Trombos i en till synes normal thorakal aorta och arteriell emboli | Revista Española de Cardiología (English Edition)

INTRODUKTION

Etiologisk diagnostik av arteriella embolier är en komplex uppgift. Icke desto mindre kan den emboligiska källan identifieras hos 90-95 % av patienterna med hjälp av icke-invasiva avbildningstekniker.1,2 Cirka 85 % av perifera arteriella embolier har sitt ursprung i hjärtat.2 Transesofageal ekokardiografi (TEE) är mycket användbar i detta tillstånd eftersom den möjliggör en grundlig undersökning av både hjärtat och den thorakala aortan.1 Aorta väcker nu ett allt större intresse som en potentiell källa till embolier; man har uppskattat att 5 % av embolierna har sitt ursprung i aorta.1 Trombier utgår huvudsakligen från bukaorta och fäster vid aneurysm eller arteriosklerotiska lesioner, även om de också har påträffats i till synes friska kärlsegment. Förekomsten av tromber i den thorakala aortan är mycket ovanligare, särskilt när det inte finns något samtidigt aneurysm eller aterosklerotisk sjukdom.3,4 Den optimala behandlingen för dessa patienter är inte väldefinierad.

Syftet med denna studie är att beskriva de kliniska egenskaperna och utvecklingen hos 3 patienter med perifer arteriell emboli, hos vilka trombos i thorakala aorta dokumenterades.

METODER

Mellan september 2002 och juli 2006 hittades trombos i thorakala aorta hos 3 patienter som togs in på vårt sjukhus för arteriell emboli. De avbildningsmetoder som användes hos dessa patienter omfattade TEE, datortomografi (CT) och/eller magnetresonanstomografi (MR). Alla patienter hade en makroskopiskt normal aorta (ingen åderförkalkning eller aneurysm).

RESULTAT

Den karakteristiska karaktären hos studiepatienterna beskrivs nedan och presenteras i tabell 1.

Fall 1

En 54-årig man med högt blodtryck och dyslipidemi kom till akutmottagningen för plötsligt insjuknande i smärta i höger arm, vilket visade på avsaknad av humeralpuls. En TEE utfördes för att utesluta akut aortasjukdom. En massa upptäcktes i den nedåtgående aorta, omedelbart distalt från vänster arteria subclavia, och tolkades som en klaff från en dissektion. Därefter dokumenterades vid arteriografi dessutom en fyllnadsdefekt i den stigande aorta, 3 cm från aortaklaffplanet. Patienten diagnostiserades med aortadissektion av typ A och genomgick en operation. Under den postoperativa perioden drabbades han av en massiv stroke och avled. Vid undersökning av det kirurgiska provet identifierades en tromb som vidhängde till ett litet aterosklerotiskt plack i den stigande aorta. Det fanns ingen dissektion.

Fall 2

En 47-årig kvinna med högt blodtryck konsulterade för smärta i epigastrum och vänster hypokondrium. CT av buk och bäcken visade en massiv mjältinfarkt (figur 1). Den transthorakala ekokardiografin (TTE) var normal och blododlingar var negativa. TEE visade en stor, mycket rörlig massa som var förankrad i aorta isthmus (figur 1). Aorta var normal. Intravenöst heparin påbörjades, men aortamassan kvarstod vid efterföljande uppföljningsundersökningar. Därför var det lämpligt med kirurgi och två massor avlägsnades (figur 2). Histologisk undersökning bekräftade deras trombotiska karaktär. Tester för hyperkoagulabilitet var normala.

Figur 1. Bildundersökningar (patient 2). A: Abdominal datortomografi, axiell vy, visar ett stort, tätt område i mjälten (massiv mjältinfarkt) (*). B: Magnetresonanstomografi, sagittalvy av den stigande aorta, aortabågen och den proximala delen av den nedåtgående thorakala aorta. 2 bilder med hög densitet (pilar) observeras i aortalumen, vilket motsvarar tromber i aorta. C: Transesofageal ekokardiografi, långaxelvy av den nedåtgående thorakala aorta distal till vänster arteria subclavia; en ekodent digitiform bild observeras, som motsvarar den mest distala tromben. D: Transesofageal ekokardiografi, tvärsnittsbild av den nedåtgående thorakala aorta distalt från ursprunget till vänster arteria subclavia, där trombusen också är tydlig.

Figur 2. Kirurgiskt prov. A: Makroskopisk bild av den oregelbundna, heterogena, digitiformade massan; förankringspunkten är längst till höger. B: Tvärsnitt på flera nivåer av tromben, där dess heterogena karaktär syns.

Fall 3

En 52-årig man, rökare med hyperkolesterolemi och hypertoni, kom till akutmottagningen för smärta i högra iliacafossa, kräkningar och diarré. Den abdominella datortomografin visade tecken på ileit, vänster njurinfarkt och massiv mjältinfarkt. Blododododlingar var negativa. TTE- och TEE-fynden uteslöt ett kardialt ursprung. TEE påvisade en pedunkulerad massa som var förankrad i aorta isthmus. Aortaväggen hade ett normalt utseende. Patienten började få antikoagulation med heparin och planerades för operation. På en MR-bildundersökning som utfördes före operationen kunde man se att trombusen hade försvunnit. Trombofilietest var negativt.

DISKUSSION

Vi presenterar 3 patienter med arteriell emboli och trombos i en thorakal aorta med en till synes normal vägg. Flera serier av patienter med trombos i thorakal aorta har rapporterats (tabell 2).1-7 Våra patienter delar vissa viktiga drag med de rapporterade fallen, men uppvisar också vissa särdrag.

Den vanligaste kliniska presentationen är embolier i lemmarna, med en viss predilektion för vänster arm.7 Denna kliniska presentation sågs hos patient 1 i den aktuella studien, även om den drabbade extremiteten var höger arm. De andra patienterna uppvisade en visceral embolism. Detta är ett ovanligt läge som sågs hos endast 5 patienter bland dem som ingick i den ovan nämnda serien. Ibland förekommer multipla embolier (10 % av patienterna vid tidpunkten för den kliniska presentationen i den största serien6). I vår serie presenterade patient 3 flera embolier och alla var lokaliserade i inälvorna.

Den vanligaste platsen för tromber i den thorakala aortan är regionen kring aorta isthmus och den del som är distal till aortabågen, på den sida som är motsatt till subclavianusartärens ursprung.7 Alla våra patienter hade tromber i denna region och hos patienterna 1 och 2 påvisades mer än en tromb. Hos patient 1 fanns en av tromberna i den stigande aorta, vilket är den mest ovanliga platsen.

Patofysiologin för aortatromber är inte väldefinierad. De förekommer oftare hos patienter i hög ålder och hos patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer och allvarlig aortaatroskleros,1,6 även om de också har beskrivits i till synes normala aortorörelser och hos patienter med omskriven åderförkalkning på den plats där trombusen är förankrad i kärlet. Medelåldern hos våra patienter var 51 år, och med undantag för det tredje fallet hade de en låg kardiovaskulär riskprofil. I vissa serier4 åtföljdes aortatrombos av kronisk inflammatorisk sjukdom, vilket saknades hos våra patienter. Testning av hyperkoagulabilitet var negativ hos alla tre patienterna, ett vanligt fynd i andra rapporterade serier.2,6,7

Den differentialdiagnostiska diagnosen av aortatrombos måste fastställas tillsammans med andra aortamassor, t.ex. tumörer.8 Den definitiva diagnosen kräver histologiska och immunohistokemiska studier, men MR är det mest användbara bilddiagnostiska testet för differentialdiagnosen.8 Differentialdiagnosen med aortadissektion är också viktig på grund av de terapeutiska implikationerna. TEE kan vara bättre än andra bildgivande tekniker som tillämpas för detta ändamål, särskilt CT.9

Den mest använda tekniken vid diagnos av aortatrombos i de rapporterade serierna är TEE. Detta test har hög diagnostisk noggrannhet och gör det möjligt att bedöma trombosens storlek, morfologi och förankringsplats samt aortaväggens egenskaper. Även om det inte finns några studier som jämför de olika avbildningsteknikerna vid diagnos av aortatrombos, är det troligt att de har liknande diagnostisk noggrannhet, vilket förekommer vid andra sjukdomar i den thorakala aortan.

Det råder allmän konsensus om att dessa patienter bör få antikoagulationsbehandling.1,2,4-7 Kirurgisk behandling (trombektomi) är reserverad för utvalda fall av återkommande embolier eller persisterande trombus trots korrekt antikoagulation. Som skedde hos vår tredje patient har fullständig upplösning av trombus beskrivits efter antikoagulationsbehandling.2,7 Vissa författare rekommenderar TEE 24 timmar före operation för att bekräfta persisterande trombus.7 Alla våra patienter med undantag för patient 1 (hos vilken dissektion misstänktes initialt) fick antikoagulation med heparinnatrium. Hos patient 2 utfördes trombektomi efter att antikoagulationsbehandlingen hade misslyckats.

Prognosen för dessa patienter bestäms huvudsakligen av konsekvenserna av embolismen. I vår serie avled 1 patient på grund av en massiv cerebral emboli. Den kliniska utvecklingen hos de andra 2 patienterna var gynnsam, och det fanns inga tecken på återfall i uppföljningen.

I patienter med arteriell emboli är det tillrådligt att utreda den thorakala aortan som möjlig källa utöver de typiska emboliska fynden, även hos patienter utan klassiska kardiovaskulära riskfaktorer.