Utvärdering av effekten av bröstmjölksuttryck i tidig postpartumperiod på amningens längd: en prospektiv kohortstudie

Trots WHO:s rekommendation om exklusiv amning under de första sex månaderna efter förlossningen misslyckas de flesta mödrar i Kina med att följa detta mål. Shanghai är en av de städer som har den lägsta amningsfrekvensen. Även om cirka 98 % av mödrarna i denna studie inledde amningen, var andelen amningar och andelen exklusiva amningar efter sex månader endast 51,8 % respektive 6,8 %, vilket var långt under det nuvarande nationella målet (50 % exklusiv amning för 0-6 månader gamla spädbarn i Kina från 2011 till 2020). I en nyligen genomförd studie rapporterades en liknande amningssituation på ett tertiärt sjukhus i nordöstra England: 94 % av mödrarna började amma och 66 % började amma uteslutande. Efter 26 veckor efter förlossningen ammade 47 % av mödrarna fortfarande, men <1 % ammade uteslutande. Dessa uppgifter tyder på att det finns underliggande faktorer som man måste förstå för att upprätthålla amningen efter en lyckad start. Med den ökande användningen av bröstpumpar i amningspraktiken är bröstmjölksuttryckning värd att uppmärksammas som en modifierbar faktor som kan påverka amningsresultatet.

I den här studien använde 64,3 % av kvinnorna bröstpumpar och cirka 22 % av kvinnorna uttryckte bröstmjölk uteslutande för att mata spädbarn med flaska vid 6 veckor efter förlossningen. Vår studie visar att exklusiv utpressning i tidig postpartumperiod var förknippat med kortare amningstid. Det finns några förklaringar till den negativa effekten av exklusivt utpressande på amningens längd.

För det första är spädbarn mycket effektivare när det gäller att tömma mjölken från mammans bröst än vad någon pump faktiskt kan vara, även om det inte finns några bevis eller studier som tyder på att pumpning sänker mjölktillförseln. Barnets band till mamman kan i sig bidra till att utlösa mjölkutstötningsreflexen (MER) när de är i direkt kontakt . När en kvinna använder en bröstpump för att ta ut mjölk använder hon i huvudsak fysisk manipulation för att simulera amning och på så sätt ”trigga” brösten till att ”släppa ut” genom MER. Enligt vår erfarenhet har nya mödrar i det första skedet av uppbyggnaden av mjölkförsörjningen vanligen svårare att producera tillräckligt med mjölk för att tillgodose barnets behov genom att använda en manuell pump eller genom att uteslutande uttrycka mindre än 10 gånger per dygn, jämfört med direktmatning vid bröstet.

För det andra har ammande kvinnor som använder en bröstpump vanligen en hel del ångest eller felaktiga uppfattningar om sin mjölkförsörjning och mjölkkvalitet. Dykes ansåg att kvinnor tryckte ut bröstmjölk på grund av tvivel om att deras mjölkförsörjning var tillräcklig . I vår studie var det en högre andel kvinnor som valde exklusiv utpressning vid partiell amning än vid exklusiv amning vid 6 veckor efter förlossningen. Många kvinnor som ammade delvis klagade över att de var oroliga för underförsörjning och kände sig frustrerade när de skulle uttrycka mjölk. En del kvinnor beskrev att anledningen till att de slutade amma var att bröstmjölken såg så tunn och vattnig ut i flaskan att de var oroliga för att mjölken inte var tillräckligt näringsrik för barnens tillväxt. Sådana missuppfattningar kan leda till att man i förtid ger modersmjölksersättning och slutar amma. Kvinnor som matade spädbarn enbart vid bröstet delade dock inte denna typ av förvirring eller missuppfattningar. En nyligen publicerad artikel av Flaherman (2014) beskrev också vissa negativa erfarenheter av pumpning bland mödrar med problem med mjölktillgången och drog slutsatsen att pumpning kan utgöra ett hinder för framgångsrik amning .

För det tredje är kvinnor som uttrycker bröstmjölk för att mata sina spädbarn via flaskan, eller flaskmatning, en annan riskfaktor för amningens varaktighet. Vissa studier har visat att ett spädbarn som matas från flaska, oavsett mjölktyp, berövas fördelarna med självreglering av intaget i samband med direkt amning, vilket kan öka risken för senare fetma hos barn . Detta tyder på att flaskmatade spädbarn kan ha större efterfrågan på mjölk från flaskan än från moderns bröst, vilket förvärrar moderns oro för otillräcklig mjölktillgång och ökar möjligheten att tidigare komplettera med kompletterande livsmedel eller modersmjölksersättning. Dessutom bidrar direkt amning till att bygga upp ett varaktigt psykosocialt band mellan mamman och hennes spädbarn. Att mata spädbarn från mjölkflaska i stället för från mammans bröst innebär mindre hud-till-hud-kontakt och kan göra det möjligt för kvinnor som uteslutande tagit ut bröstmjölk att vara mer beslutna att sluta amma när de återgår till arbetet. Detta bidrar till att förklara varför exklusivt uttag, men inte en kombination av direkt amning och uttag, förkortar amningens varaktighet avsevärt.

Varför väljer kvinnor exklusivt uttag som ett alternativ till direkt amning av barn vid bröstet, trots att de flesta av dem har bra bröstvårtor och kan ta hand om sina friska spädbarn under mammaledigheten? Enligt vår studie var den vanligaste orsaken till exklusivt utpressande barnets vägran att suga (88,5 %), i stället för platta/inverterade bröstvårtor (23,1 %). De kvinnor som flaskmatade sina barn under sjukhusvistelsen var mer benägna att fortsätta uttrycka mjölk under de följande veckorna. Det finns ett orsakssamband mellan bebisars vägran att suga vid bröstet och kvinnors amningspraxis under sjukhusvistelsen. Flaskmatning kan leda till ”bröstvårtsförvirring” , för det är en helt annan matningsmetod oavsett försök att få flaskmatning att mer likna amning. Icke-näringsmässigt och näringsmässigt sugande förekommer under hela en amningsprocess. Spädbarn måste suga i flera minuter utan näring i bröstet tills MER inträffar, eftersom det finns lite mjölk att tillgå före MER . Vid flaskmatning får spädbarn mjölkflöde omedelbart när en spene sätts in i munnen. Med andra ord får flaskmatning spädbarnen att föredra det speneflöde som ger mest mjölk med minsta möjliga ansträngning framför bröstvårtsflödet . Om ett spädbarn i början vänjer sig vid att suga mjölk från en flaska kan det därför senare bli ovilligt att suga vid bröstet. Kvinnor är därför tvungna att ta ut bröstmjölk för att mata spädbarn.

En hög prevalens av tillskott av modersmjölksersättning på sjukhus (82 %) leder till en hög andel flaskmatning (90 %) på våra sjukhus. Många studier har visat att tillskott av modersmjölksersättning på sjukhus har en negativ inverkan på amningens varaktighet och exklusivitet . Initiativet Babyvänliga sjukhus uppmuntrar därför till att eliminera användning av modersmjölksersättning under sjukhusvistelsen vid förlossningen för friska ammande spädbarn . Förekomsten av tillskott av modersmjölksersättning på sjukhus är dock fortfarande hög och varierar mellan 23 och 78 % enligt många studier i utvecklade länder . De flesta modersmjölksersättningar infördes av icke-medicinska skäl. Därför bör man kontinuerligt arbeta för att minska onödig och icke-medicinskt indicerad tilldelning av modersmjölksersättning till friska nyfödda barn som ammar för att främja amning och kontrollera användningen av mjölkflaskor. När modersmjölksersättning är medicinskt nödvändig bör den ges i en liten kopp, en spruta, ett rör eller en sked, snarare än i en flaska.

Vår studie visade att de kvinnor som någonsin hade använt bröstpump under sin sjukhusvistelse hade större sannolikhet att fortsätta att uttrycka mjölk i ett senare skede. Nya mödrar bör därför rekommenderas att begränsa användningen av bröstpump under amningens etableringsfas för att minska risken för exklusiv utpressning. Det är dock en vanlig rekommendation från många sjuksköterskor och amningskonsulter, även om den inte är evidensbaserad, att utpressning av båda brösten efter amning är till hjälp för att lindra engorgement och öka den låga mjölktillgången under amningsstarten. I en studie av Chapman et al. drogs slutsatsen att användning av bröstpump inte förbättrade mjölköverföringen under de första 72 timmarna efter förlossningen och att den kan ha en negativ inverkan på amningens varaktighet hos primiparösa kvinnor som fött barn med kejsarsnitt . Det finns andra studier som visar att under den första tiden efter förlossningen, innan den rikliga mjölkproduktionen börjar, är mjölkvolymerna små och att det kan vara ännu effektivare och bekvämare att uttrycka sig för hand än att uttrycka sig med hjälp av en bröstpump . Tyvärr har handuttryckning av mjölk varit en underutnyttjad färdighet på vårt sjukhus. Sjuksköterskor och amningskonsulter bör erkänna fördelarna med handuttryckning, uppmuntra och lära ut färdigheten handuttryckning till nyblivna mödrar för deras amningsinitiering.

Överlevnadsanalysen visade att exklusivt uttryckande kvinnor som ammade uteslutande sex veckor efter förlossningen hade den kortaste amningslängden. Våra uppföljningsregister visade att dessa kvinnor beskrev sin erfarenhet av bröstmjölkspumpning som en svår, tröttsam och tidskrävande uppgift. Vissa kvinnor som använde manuella pumpar led av allvarlig smärta i handleden. Kvinnor med överflödig mjölktillgång drabbades oftare än andra ammande kvinnor av fulla, svullna bröst, täppta kanaler och mastit. Dessa svårigheter och utmaningar gjorde att dessa kvinnor inte var så entusiastiska när det gällde exklusiv utpressning, och i sin tur slutade de att amma. Flaherman föreslår att om en mamma bestämmer sig för att uttrycka bröstmjölk för att mata sitt spädbarn, bör kliniker bedöma mammans erfarenhet strax efter att hon har börjat pumpa, eftersom ytterligare hantering och rådgivning kan behövas .

Längden på mammaledigheten har också visat sig vara förknippad med amningsstart och amningslängd på ett signifikant sätt . I vår studie var kort mammaledighet en mer betydande riskfaktor än exklusiv utpressning när det gäller att upprätthålla långvarig amning. Om kvinnorna hade en lång mammaledighet (>6 månader) hade utpressningsmönstret ingen negativ inverkan på amningens varaktighet. Många kvinnor bestämde sig för att sluta amma innan de återvände till arbetet, även om de hade använt bröstpump för att uttrycka bröstmjölk hemma i början av postpartumperioden. Majoriteten av de kvinnor som enbart använde sig av utpressning av bröstmjölk slutade amma i slutet av mammaledigheten eftersom de stod inför ett antal utmaningar, t.ex. långa pendlingsavstånd mellan hemmet och arbetsplatsen, negativa samhällsattityder från arbetsgivaren, brist på tid och privat utrymme för utpressning av mjölk på arbetsplatsen. Även om vissa kvinnor fortsatte att amma genom att uttrycka mjölk på arbetsplatsen klagade de över att mjölktillgången snabbt minskade. Arbetande mödrar behöver starkt socialt stöd, inklusive lagstiftningsåtgärder, för att kunna fortsätta amma. Resultaten visar att kort mammaledighet utgör ett stort hinder för kvinnor att fortsätta amma under den rekommenderade tiden. Lyckligtvis har mammaledigheten i Kina förlängts från 90 till 98 dagar (14 veckor) sedan april 2012, vilket kan bidra till att förlänga amningens längd inom en nära framtid.

Det finns flera begränsningar i denna studie. För det första finns det en urvalsbias. Denna studie var begränsad till kvinnor vars spädbarn inte behövde neonatal intensivvård, de som hade för avsikt att amma och gick med på att delta i studien. För det andra kan telefonuppföljning varannan månad vara mindre effektiv när det gäller att fånga in information på grund av potentiell minnesbias när det gäller den exakta tidpunkten för amningens upphörande. För det tredje finns det flera metoder för att uttrycka mjölk (för hand kontra pump) och många typer av bröstpumpar (manuella pumpar kontra elektriska pumpar, samtidig kontra sekventiell teknik, dubbel kontra enkel, etc.). Vår studie omfattade inte handuttryckning, eftersom endast ett fåtal kvinnor uttryckte mjölk för hand under amningen. Effekten av olika typer av bröstpumpar stratifierades inte i vår studie. Dessutom var mönstren för bröstmjölksuttryck mycket komplicerade. Frekvensen och syftet med pumpning varierar från kvinna till kvinna. Det skulle vara en enormt utmanande uppgift att utvärdera hur olika upphörande av uttryckning eller hjälpfunktion av bröstuttryckning påverkar amningen. Syftet med bröstmjölksuttryckning kan återspegla vissa psykosociala faktorer, såsom amningsintention, självförtroende, amningssjälvförtroende, kroppsattityd och motivation till amning, som är förknippade med amningsresultat. Dessa faktorer beaktades inte i den aktuella studien. Dessutom föreslog Labbok och Krasovec i sina tidigare arbeten de olika nivåerna av partiell amning som hög, medelhög och låg . Dessa författare rekommenderade också att ha symbolisk amning (amning med liten eller ingen näringspåverkan) som en separat kategori. Vi skiljde inte mellan dessa nivåer av partiell amning i den här studien. Som ett resultat av detta justerades inte de olika nivåerna av användning av modersmjölksersättning i studien.

Trots dessa begränsningar kastar vår studie nytt ljus över effekten av exklusivt utpressning under tidig postpartumperiod på amningens varaktighet. Hälso- och sjukvårdspersonal och amningskonsulter bör ge råd mer effektivt om bröstmjölksuttryck till nyblivna mödrar, för att undvika hinder för framgångsrik amning. Om kvinnor väljer att enbart uttrycka bröstmjölk för att mata spädbarn bör de också få lämplig utbildning och rådgivning om bröstpumpning för att hantera olika problem i samband med att de enbart uttrycker bröstmjölk och för att hjälpa dem att uppnå en längre amningstid.