Syndrom spánkové apnoe u dětí | Annals of Paediatrics

Koncept

Přestože se první historická zmínka o syndromu spánkové apnoe objevuje v British Medical Journal v roce 1898, Guilleminault ji poprvé popsal u dětí až v roce 1976.

Syndrom spánkové apnoe je definován jako stav intermitentní noční obstrukce horních cest dýchacích, která narušuje normální ventilaci během spánku a v důsledku toho mění normální spánkový vzorec. Fyzikálním příznakem obstrukce je apnoe a kardinálním příznakem syndromu je chrápání.

Apnoe je definována jako zástava proudění vzduchu po dobu 10 s. Pokud ustane na dobu kratší než 10 s, je definována jako hypopnoe1. Existují 3 typy apnoe, a tedy 3 hlavní skupiny příčin tohoto syndromu. Obstrukční apnoe je definována jako apnoe, při níž je zástava proudění vzduchu doprovázena pohyby torakoabdominálními, tj. dechovými pohyby. Při centrální apnoi dochází k zástavě proudění vzduchu a k žádným svalovým pohybům. Smíšená apnoe by byla směsí obou.

Ponechán sám sobě může tento syndrom způsobit komplikace, jako jsou poruchy růstu a učení a v extrémních případech cor pulmonale. Byla také hlášena hypertenze2-4.

Epidemiologie

Neexistují žádné definitivní epidemiologické studie u dětí. Předpokládá se, že je častější u dětí předškolního věku. Její prevalence se odhaduje na přibližně 2 % a odhaduje se, že 3-12 % dětské populace chrápe5.

Patofyziologie obstrukční apnoe

Byly rozlišeny dva příčinné faktory obstrukční apnoe. Na jedné straně je to faktor mechanické obstrukce, tj. měkké patro, Waldeyerův prstenec a dolní čelist. V této souvislosti je třeba poznamenat, že velikost mandlí nebo adenoidů nemusí vždy přímo souviset s přítomností syndromu, protože je třeba vzít v úvahu další faktor: hypotonii během spánku jazykové svaloviny, v zásadě svalu hyoglosu. Tabulka 1 uvádí nejčastější příčiny tohoto syndromu6.

Symptomatologie

Existuje široká škála příznaků, které mohou vyvolat podezření na tento syndrom, i když tři hlavní jsou noční dušnost, chrápání a apnoické pauzy. Výskyt chrápání je téměř konstantní. Dýchací potíže a apnoické pauzy mohou svědčit pro chirurgickou léčbu. Existuje ještě jedna konstelace příznaků, které rodiče obvykle neuvádějí, ale lze je zjistit cílenou anamnézou (tabulka 2).

Přestože je polysomnografie ideální diagnostickou metodou, vytvoření spánkových studií je v našem systému veřejného zdravotnictví obtížné, takže je má v dosahu jen málokdo. Na druhou stranu polysomnografické vyšetření všech pacientů s chrápáním by tyto jednotky zahltilo a vedlo by k velmi dlouhému zpoždění v diagnostice. Vzhledem k této situaci byly učiněny pokusy o stanovení klinické klasifikace, která by mohla sloužit jako vodítko pro indikaci k operaci, aniž by bylo nutné používat sofistikované metody. V tabulce 5 autor (Potsic) doporučuje chirurgickou léčbu pro stupně IV a V, zatímco stupně II a III by vyžadovaly polysomnografické vyšetření po posouzení ostatních již uvedených příznaků7.

Tabulka 6 uvádí Brouilletteovo skóre OSA, které stanovuje číselnou stupnici na základě matematického vzorce10.

Skóre OSA = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83

Pokud je skóre OSA vyšší než 3,5, doporučuje se chirurgická léčba; pokud je nižší než 1, není nutná operace; a pokud je mezi 3,5 a 1, doporučuje se polysomnografie.

Sám autor v roce 2000 publikoval studii, v níž validoval výsledky klinického skóre a porovnával je s polygrafickými hodnotami, přičemž dospěl k závěru, že v maximálních hodnotách jeho skóre je více než 20% chybovost, která se s klesajícími hodnotami zvyšuje, takže je nutné používat výhradně klinické parametry s opatrností. Tentýž autor publikoval polygrafem ověřené výsledky dalšího jednoduchého a levného způsobu, jak přistupovat k diagnostice syndromu spánkové apnoe výhradně u obstrukčních případů (kterých je u dětí většina): noční domácí záznam pulzní oxymetrie11. Diagnostickým kritériem této metody by byla přítomnost shluků nebo skupin desaturací, které by byly definovány jako přítomnost pěti nebo více desaturací menších než 92 za 30 minut spánku a bez tachykardie.

Pozitivní vysledování: tři nebo více shluků a tři nebo více desaturací

Negativní vysledování: žádné shluky ani desaturace

Nepřesvědčivé vysledování: nesplňuje předpoklady pozitivního nebo negativního vysledování.

Při této metodě je chybovost při pozitivním vysledování menší než 1 %. Přítomnost pozitivních stop navíc indikuje závažnou situaci. Negativní nebo neprůkazné nálezy nevylučují přítomnost syndromu, ale nejsou spojeny se závažným stavem, pokud jsou přítomny. Autor trvá na tom, že tato metoda by se měla používat pouze u pacientů s jasným klinickým obrazem a vyšetřením obstrukce. Ve všech ostatních případech by měla být provedena polysomnografie.

Závěrem lze říci, že přesnou diagnózu tohoto syndromu lze stanovit pouze pomocí noční polysomnografie. Všechny ostatní metody, ať už se jedná o klinické parametry, audio či video natáčení spánku nebo noční pulzní oxymetrii, mají vysokou pozitivní prediktivní hodnotu, ale nízkou negativní prediktivní hodnotu, takže by se měly používat pouze jako screeningové metody k odhalení nejzávažnějších případů. Jejich vysoká míra falešně negativních výsledků znamená použití noční polysomnografie pro přesnou diagnózu v případech, kdy jsou tyto testy negativní8.

Léčba

Adenoidektomie sama o sobě řeší jen velmi málo případů, protože hypertrofie adenoidů je výjimečnou příčinou tohoto syndromu. Adenotonsillektomie má dramatické zlepšení. Ve většině případů lze tuto techniku provést ambulantně. V některých případech akutního syndromu obstrukční spánkové apnoe nebo kardiálních komplikací se doporučuje pooperační hospitalizace. V případě obstrukce způsobené kraniofaciálními anomáliemi lze provést korekční operaci, ale v některých vzácných případech je nutná tracheotomie. U ostatních pacientů s centrálním nebo smíšeným stavem nebo během korekční operace lze v noci používat zařízení pro kontinuální přetlak v dýchacích cestách (CPAP). Podle některých autorů je po určité době adaptace mohou tolerovat i malé děti12. Naše zkušenosti jsou v tomto ohledu velmi omezené, protože máme pouze 2 případy a jeden z nich použití CPAP netoleroval.