The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study
Discussion
Entrapment neuropathies typically occur as nerves pass under rigid ligamentous structures. Například neuropatie středového nervu se nejčastěji vyskytuje při průchodu středového nervu pod flexorovým retinakulem a vstupu do karpálního tunelu. U laterálního femorálního kožního nervu při meralgia paresthetica dochází k zachycení nervu při průchodu pod tříselným vazem. U loketního nervu často dochází k útlaku, když nerv prochází pod Osbornovým vazem a vstupuje do kubitálního tunelu. Ke kompresi loketního nervu může dojít také v zápěstí, když nerv prochází pod dlaňovým karpálním vazem a vstupuje do Guyonova kanálu. Mnohem vzácnějším případem je útlak nervu hypertrofovaným svalem v důsledku přetížení. Příkladem této formy kompresivní neuropatie je mediánní neuropatie sekundárně způsobená kompresí 2 hlav pronator teres, když nerv prochází mezi nimi.
Anatomickou variantou v oblasti lokte je přítomnost anconeus epitrochlearis. Tento sval se táhne od mediálního epikondylu k olekranonálnímu výběžku a nahrazuje Osbornův vaz. Přítomnost anconeus epitrochlearis byla dříve považována za rizikový faktor pro syndrom kubitálního tunelu. Předpokládali jsme však, že nahrazením tuhého vazivového pruhu (Osbornův vaz) šetrnější svalovou strukturou (anconeus epitrochlearis) může přítomnost anconeus epitrochlearis ve skutečnosti chránit před vznikem syndromu kubitálního tunelu. Dále jsme předpokládali, že v případech komprese loketního nervu z anconeus epitrochlearis je pravděpodobné, že zdrojem je hypertrofovaný sval, a proto je pravděpodobnější, že k ní dojde na dominantní paži.
Provedli jsme retrospektivní přehled 168 po sobě jdoucích dekompresí loketního nervu. Zjistili jsme, že prevalence anconeus epitrochlearis je 5,4 % mezi pacienty, kteří podstoupili operační dekompresi. Naše zjištění jsou v souladu s předchozími zprávami Gervasia et al. a St. Johna, kteří uvádějí prevalenci anconeus epitrochlearis 3,2 % (5 ze 156 pacientů), resp. 1,9 % (4 z 215 pacientů) mezi pacienty, kteří podstoupili dekompresi loketního nervu.7,18 V souboru historických kontrol, který se skládal z asymptomatických osob, byla prevalence anconeus epitrochlearis 15,5 %. Dalo by se očekávat, že pokud je anconeus epitrochlearis rizikovým faktorem pro syndrom kubitálního tunelu, bude se častěji vyskytovat u pacientů se syndromem kubitálního tunelu: pokud je neutrálním faktorem, bude se vyskytovat s podobnou frekvencí; pokud je ochranným faktorem, bude se u pacientů se syndromem kubitálního tunelu vyskytovat méně často než u asymptomatických jedinců. Zjistili jsme, že anconeus epitrochlearis byl přítomen významně méně často u pacientů se syndromem kubitálního tunelu než u asymptomatických kontrol. Předpokládáme, že mechanismus ochrany může spočívat v tom, že tento sval snižuje tuhost vstupu do kubitálního tunelu.
U pacientů s anconeus epitrochlearis jsme zjistili, že u 88,9 % z nich se vyvinul syndrom kubitálního tunelu v dominantní paži, zatímco u pacientů, kteří neměli anconeus epitrochlearis, se syndrom kubitálního tunelu vyskytoval v dominantní paži v 50,9 % případů. U pacientů s anconeus epitrochlearis se syndrom kubitálního tunelu vyskytoval významně častěji na dominantní paži ve srovnání s pacienty bez této anatomické varianty. Domníváme se, že pokud je anconeus epitrochlearis zdrojem komprese loketního nervu, pak k ní pravděpodobně dochází přímou kompresí z hypertrofovaného svalu. Hypertrofie anconeus epitrochlearis je pravděpodobnější při opakovaném používání, které se často vyskytuje u dominantní ruky. K plnému potvrzení této hypotézy jsou zapotřebí další údaje. Morgenstein a kol. již dříve popsali 4 případy ulnární neuropatie sekundárně v důsledku hypertrofie anconeus epitrochlearis, která vznikla v důsledku povolání vyžadujících opakovanou silnou extenzi lokte nebo dlouhodobou flexi lokte.13 Li a kol. již dříve popsali sérii 3 baseballových nadhazovačů, u nichž se vyvinula mediální bolest lokte a syndrom kubitálního tunelu sekundárně v důsledku hypertrofie anconeus epitrochlearis.12 Tyto zprávy podporují náš předpokládaný mechanismus ulnární neuropatie vyvolané svalem anconeus epitrochlearis.
Někteří považují sval anconeus epitrochlearis za abnormální prodloužení mediální části tricepsového svalu, ale na rozdíl od tricepsového svalu je vždy inervován loketním nervem.8 Sval anconeus epitrochlearis, pokud je přítomen, tvoří strop kubitálního tunelu a nahrazuje Osbornův vaz. Ve skutečnosti Testut předpokládá, že Osbornův vaz je fibrózní zbytek anconeus epitrochlearis, který zůstává po regresi svalu.8 V případech, kdy se zjistí, že zdrojem komprese je hypertrofovaný anconeus epitrochlearis, se ukázalo, že úplná excize svalu a jakékoli koexistující prominující části mediální hlavy tricepsu zlepšuje příznaky komprese loketního nervu.7,15
Subluxace loketního nervu může predisponovat ke vzniku syndromu kubitálního tunelu tím, že zhoršuje pohyb loketního nervu vzhledem k fibrózní intermuskulární přepážce a Osbornovu vazu, které loketní nerv omezují, ačkoli tento jev nebyl jasně prokázán. Dellon dříve uvedl, že u 18 kadaverů s přítomným anconeus epitrochlearis nedošlo u žádného z nich k subluxaci loketního nervu.5 Dále zjistil, že přítomnost anconeus epitrochlearis souvisí s mediální hlavou tricepsu kryjící loketní nerv. Na základě těchto zjištění se domníval, že přítomnost anconeus epitrochlearis může chránit loketní nerv před subluxací. V této studii jsme zjistili, že žádný z pacientů s anconeus epitrochlearis neměl ipsilaterální subluxaci loketního nervu. Naproti tomu 13,2 % pacientů bez anconeus epitrochlearis mělo subluxaci loketního nervu. Tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti, ale s dalšími údaji se domníváme, že se tento trend může potvrdit. Pokud subluxace loketního nervu skutečně predisponuje ke vzniku syndromu kubitálního tunelu a anconeus epitrochlearis subluxaci brání, může to být další mechanismus, kterým přítomnost anconeus epitrochlearis chrání před syndromem kubitálního tunelu.
Na základě anekdot jsme pozorovali, že někteří chirurgové používají přítomnost anconeus epitrochlearis jako indikaci k dekompresi loketního nervu, nebo alespoň v případě, že je diagnóza sporná, přítomnost anconeus epitrochlearis je přikloní ve prospěch chirurgické dekomprese loketního nervu. Naše údaje však naznačují, že pouhá přítomnost anconeus epitrochlearis by neměla být používána jako indikace k operaci. Ve skutečnosti může být anconeus epitrochlearis ochranným faktorem proti ulnární neuropatii. Ve specifických případech může být anconeus epitrochlearis místem komprese loketního nervu. Ve většině případů a při absenci přesvědčivé loketní neuropatie by však loketní nerv neměl být zkoumán jen proto, že je přítomen anconeus epitrochlearis.
Biomechanické údaje pro podporu hypotéz uvedených v této studii chybí. Biomechanické studie, které by zkoumaly intraneurální tlak v loketním nervu při přítomnosti a nepřítomnosti anconeus epitrochlearis, a to jak staticky, tak v celém dynamickém rozsahu pohybu, mohou pomoci podpořit nebo vyvrátit hypotézu, že anconeus epitrochlearis snižuje tlak na loketní nerv při jeho vstupu do kubitálního tunelu. Kromě toho biomechanické studie zkoumající exkurzi loketního nervu v celém rozsahu pohybu při přítomnosti a nepřítomnosti anconeus epitrochlearis pomohou podpořit nebo vyvrátit hypotézu, že anconeus epitrochlearis snižuje riziko subluxace loketního nervu. K určení vztahu této kompresivní léze k dominantní paži a činnostem, které vyžadují opakovanou silovou extenzi v lokti nebo dlouhodobou flexi v lokti, jsou zapotřebí větší soubory pacientů s ulnární neuropatií sekundární k hypertrofovanému anconeus epitrochlearis.
Jednou z konkrétních slabin současné studie je heterogenní charakter historické kontrolní populace. Tato skupina je heterogenní v několika ohledech. Za prvé, existují velké rozdíly v uváděné prevalenci anconeus epitrochlearis, což naznačuje heterogenní populaci nebo nejednotnost mezi skupinami v tom, co bylo považováno za anconeus epitrochlearis. Kromě toho existuje heterogenita v použité metodě: kadaverózní studie versus MRI. U kadaverózních studií si nelze být jistý, že zařazené osoby byly skutečně asymptomatické bez jakéhokoli stupně ulnární neuropatie. Ačkoli je tedy považujeme za asymptomatické kontroly, nelze to zaručit. Vzhledem k omezením kontrolní skupiny není tato skupina přímo srovnatelná s naší experimentální skupinou, a proto jsou závěry této studie předběžné a vyžadují další zkoumání a podporu. V budoucnu mohou tato zjištění pomoci podpořit nebo vyvrátit přímější srovnání, například srovnání získaná provedením MRI u po sobě jdoucích symptomatických pacientů a asymptomatických dobrovolníků. Kromě toho nám taková studie může také umožnit zjistit, zda symptomatičtí pacienti s anconeus epitrochlearis mají skutečně hypertrofovaný sval na dominantní paži.
.