The Miniarc® sling system in the treatment of female stress urinary incontinence

NEUROUROLOGY

The Miniarc® sling system in the treatment of female stress urinary incontinence

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Oddělení urogynekologie, Německé centrum pánevního dna (AGB), Berlín, a Urologické oddělení, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlín, Německo

Korespondence

ABSTRACT

CÍLE: Zhodnotit technickou proveditelnost nového miniinvazivního slingového postupu (MiniArc®) a prezentovat krátkodobé výsledky při léčbě ženské močové inkontinence.
MATERIÁL A METODY: Celkem 97 žen se smíšenou nebo stresovou inkontinencí moči (SUI) bylo léčeno umístěním nového slingu s jednou incizí. Prolaps pánevních orgánů byl hodnocen pomocí systému POP-Q (systém kvantifikace prolapsu pánevních orgánů). Předoperační vyšetření zahrnovalo urodynamické vyšetření, zátěžový test kašlem a introitální ultrazvuk. Pooperačně byl proveden introitální ultrazvuk ke stanovení reziduální moči a kontrole polohy pásky. Kvalita života byla měřena pomocí Kingova zdravotního dotazníku. K ověření subjektivních stížností pacientů sloužil deník močení a počet vložek.
Výsledky: Zákrok MiniArc® single-incision sling byl první intervencí u 37 (38,2 %) pacientek a druhou intervencí u 60 (61,7 %) pacientek s recidivující inkontinencí. Zátěžový test kašle byl negativní u 79 (83,1 %) žen 6 týdnů po zákroku závěsem a u 74 (77,8 %) žen po 12 měsících. De novo se urgence vyskytla u 32 (36,8 %) žen. Kvalita života se po 12 měsících sledování významně zlepšila u 65 (69,1 %) pacientek (p < 0,001). Počet vložek se po zákroku významně snížil z 2,2 na 0,6 (p < 0,001). U jednoho pacienta se objevil hematom a u dalšího došlo k perforaci močového měchýře.
ZÁVĚRY: Naše krátkodobé klinické výsledky naznačují, že MiniArc® je bezpečný a účinný minimálně invazivní slingový postup pro léčbu SUI u žen. K definování role nového slingového systému ve srovnání se zavedenými technikami středouretrální pásky při léčbě inkontinence jsou ještě zapotřebí randomizované srovnávací kontrolované studie a dlouhodobé výsledky.

Klíčová slova: stresová inkontinence, močová; suburetrální sling; minimálně invazivní postupy; kvalita života

ÚVOD

Se stárnutím populace se lékařská komunita stále více potýká s problémem močové inkontinence. Postiženo je více žen (prevalence 31 % až 63 %) než mužů (1). Močová inkontinence může pacienty vážně omezovat v jejich každodenních aktivitách a společenském životě. Náklady v podobě výdajů na zdravotní péči představují zátěž pro národní zdravotnický systém.

Medicínské pokroky v prevenci, diagnostice a léčbě močové inkontinence znamenají zlepšení kvality života pro velký počet žen.

Otevřená kolposuspenze a konvenční páskové postupy jsou dosud považovány za nejúčinnější intervence při léčbě ženské stresové inkontinence moči (SUI). U obou intervencí byly zaznamenány dobré dlouhodobé výsledky (2). Postup TVT (tension-free vaginal tape) je celosvětově nejpoužívanější technikou umístění pásky. Operaci poprvé popsali Ulmsten a kol. v roce 1996 a jejím cílem je obnovit kontinenci umístěním monofilamentní polypropylenové síťky pod střední močovou trubici (3). V souvislosti se zákrokem TVT byly hlášeny různé komplikace včetně perforace močového měchýře, poruchy vyprazdňování, retropubického hematomu a poranění struktur pravé pánve. Druhá generace pásků byla aplikována pomocí transobturátorového přístupu, který vyvinuli Delorme (4) a De Leval (5). Tento přístup se vyhýbá retropubickému prostoru, čímž se snižuje riziko neúmyslného poranění močového měchýře a střev. Navíc v retropubickém prostoru nevznikají žádné adheze, což by mohlo být důležité pro proveditelnost budoucích zákroků. Transobturátorové pásky byly od té doby zavedeny jako druhý páskový postup vedle TVT (6,7).

Nový slingový postup MiniArc® s jednou incizí je relativně méně invazivní a používá se ke snížení komplikací, jako je perforace močového měchýře, poranění struktur v pravé pánvi a pooperační bolesti v oblasti adduktorových svalů. Mini-sling MiniArc® je schválený zdravotnický prostředek vyráběný společností American Medical Systems. Údaje o výsledcích zákroku mini-slingem jsou zatím nedostatečné. Tasinen a kol (8) uvádějí velmi špatné výsledky jeden rok po operaci pomocí miniinvazivního kolagenového slingu k léčbě neurogenní močové inkontinence. Neuman uvádí 7% míru selhání ve studii 100 žen, které podstoupily zavedení TVT-SECUR (9) ve 13 nemocnicích. Transobturátorové pásky se od té doby prosadily a nejsou horší než TVT (10).

Cílem naší studie bylo posoudit technickou proveditelnost nového miniinvazivního slingu (MiniArc®) a prezentovat krátkodobé výsledky při léčbě ženské močové inkontinence.

MATERIÁL A METODY

Studovali jsme 97 žen se smíšenou nebo stresovou inkontinencí moči na základě udávaných subjektivních stížností (deník močení, počet vložek) a objektivního vyšetření pomocí urodynamického hodnocení a fyzikálního a zobrazovacího vyšetření, které zahrnovalo: a) tonometrii – předčasné nucení při naplnění měchýře méně než 200 ml, b) kapacitu měchýře – sníženou na méně než 350 ml, c) compliance – sníženou při zvýšení tlaku v měchýři o více než 2.6 cm H20 na 100 ml náplně měchýře (11), d) profil v klidu – nízkotlaká močová trubice definovaná jako uretrální tlak < 10 cm H20, e) profil při námaze, f) zátěžový test kašlem, g) vyšetření pánve, POP-Q (pelvic organ prolapse quantification system) (10) a h) introitální ultrazvuk (12,13). Pacientky byly operovány v období od ledna 2007 do července 2008. Ženy s čistou stresovou inkontinencí moči podstoupily předchozí konzervativní léčbu pomocí biofeedbacku, elektrostimulace a duloxetin hydrochloridu v období od ledna 2007 do července 2008 (tab. 1 a 2).

Z 97 pacientek mělo 79 (81,4 %) čistou SUI, 18 (18,6 %) smíšenou inkontinenci moči. Všechny pacientky se smíšenou inkontinencí měly senzorickou urgenci (předčasné první nucení bez kontrakce detruzoru). Urodynamicky prokázaná uretrální insuficience a pozitivní kašlací zátěžový test byly přítomny ve všech případech. Tonometrické nálezy byly u všech pacientek bez senzorické urgence bez pozoruhodností.

Čtyři (4,2 %) ženy měly cystokélu (AaBa > +1) podle systému POP-Q, ale na základě symptomů vyžadovaly pouze zavedení slingu.

Protože naším záměrem nebylo selektovat pacienty z hlediska konstituce, předchozí operace, souběžného onemocnění a urodynamických nálezů, retrospektivní design se jevil jako nejvhodnější přístup.

Sling MiniArc® zkoumaný v naší studii byl dlouhý 8 cm a měl samofixační hroty pro ukotvení ve svalu obturator internus a membráně (obr. 1 a 2).

Všichni pacienti byli o novém postupu komplexně informováni stejnou osobou. Jako alternativní přístup byla nabídnuta transobturátorová páska a bylo zdůrazněno, že dlouhodobé zkušenosti s MiniArc? zatím chybí. Pacientkám byly předloženy nákresy pro ilustraci obou přístupů. Pacientky nebyly ovlivňovány a mohly si svobodně vybrat metodu, které dávají přednost.

Všechny pacientky byly operovány v Německém centru pánevního dna v Berlíně. Všechny slingové zákroky zahrnuté do analýzy prováděli dva zkušení operatéři. Každý z nich předtím provedl nový postup u 10 pacientek nezahrnutých do studie, aby se s technikou seznámil. Ženy zařazené do studie podstoupily izolované minimálně invazivní zavedení slingu bez dalšího řešení prolapsu, aby se vyloučily další faktory, které by mohly ovlivnit výsledek. Pacientky se smíšenou inkontinencí moči byly zpočátku léčeny pro urgentní složku pomocí elektrostimulace a/nebo anticholinergní medikace (Tabulka-3).

Všechny chirurgické zákroky byly prováděny v litotomické poloze v celkové anestezii (laryngeální maska). Byl zaveden Foleyův katétr a pacienti dostali jednorázovou intraoperační antibiotickou profylaxi (cefalosporin). Pochva byla naříznuta přibližně 1,5-2 cm pod zevním ústím močové trubice. Poté byla nůžkami vypreparována parauretrální tkáň a vytvořen tunel až k dolnímu raménku stydké kosti. Poté byl závěs pomocí jehly zaveden do svalu obturator internus a obturátorové membrány pod dolním ramusem stydké kosti. Umístění závěsu bez napětí bylo zajištěno vložením rukojeti kleští mezi pásku a močovou trubici. Zaváděcí úhel byl 45 stupňů ve směru šlachy dlouhého svalu adduktoru (obrázek 3). Vaginální řez byl uzavřen vicrylovými stehy.

Po dokončení zákroku byl katétr odstraněn a pacientka se musela během následujících čtyř hodin spontánně vyprázdnit. Doba hospitalizace byla dva dny. Pooperační hodnocení zahrnovalo subjektivní hodnocení pacientů (deník močení, počet vložek) a dotazník kvality života. Klinické hodnocení zahrnovalo vyšetření pánve, zátěžový test kašlem a introitální ultrazvuk k měření objemu postvoidní reziduální moči a určení polohy závěsu.

Kontrolní vyšetření byla provedena bezprostředně po operaci a také 6 týdnů a 12 měsíců po zavedení pásky.

Terapeutické selhání bylo definováno jako přetrvávající SUI, která zhoršovala kvalitu života pacientky a byla potvrzena klinickým nálezem.

K objektivnímu zjištění obnovené kontinence sloužil počet vložek a deník močení.

VÝSLEDKY

Třicet sedm (38,2 %) pacientek podstoupilo zákrok MiniArc® jako primární intervenci, 60 (61,7 %) pro recidivující močovou inkontinenci. Výsledky se mezi těmito dvěma skupinami lišily (Tabulka-4).

Nízký tlak v močové trubici byl diagnostikován u 23 pacientů (24,2 %) a bylo zjištěno, že významně (p < 0,001) koreluje s výsledkem. U třinácti z 23 pacientů (56,5 %) v této podskupině došlo k terapeutickému selhání s přetrvávající SUI.

Intra- a pooperační komplikace ve studovaném souboru jsou shrnuty v (Tabulka-5).

Pooperační porucha vyprazdňování byla definována jako reziduální objem moči větší než 100 ml a byla léčena podáváním alfa-blokátoru a katetrizací.

Pacienti, u kterých se vyvinula infekce močového měchýře, dostávali po dobu jednoho týdne cefalosporin.

De novo příznaky nutkání byly léčeny anticholinergní medikací u 20 (20,6 %) pacientů a fyzikální terapií u 12 (12,4 %) pacientů.

Předoperační složka nutkání přítomná u 18 (18.6 %) pacientek přetrvávala i po konzervativní léčbě a slingovém zákroku v pěti (27,8 %) případech.

Test na kašel byl negativní u 79 (83,1 %) žen při šestitýdenním sledování a u 74 (77,8 %) žen při dvanáctiměsíčním sledování. Test byl pozitivní u 16 (16,8 %) žen po 6 týdnech a u 20 (21,3 %) žen po 12 měsících.

Po 12 měsících sledování 77,8 % (n = 66) žen uvedlo, že je kontinuální, zatímco 21,3 % (n = 20) uvedlo přetrvávající ztrátu moči během fyzické aktivity. Tyto výsledky se odrazily i v dotaznících kvality života, které si pacientky samy vyplnily.

Při šestitýdenním sledování bylo zaznamenáno významné zlepšení kvality života u 66 (68,0 %) pacientek (p < 0,001), zatímco u 22 (22,7 %) se kvalita života nezměnila a 9 (9,4 %) pacientek uvedlo zhoršení ve srovnání se stavem před intervencí. Při 12měsíčním sledování došlo k trvalému zlepšení u 65 (69, 10 %) pacientek (p < 0,001), k nezměněné kvalitě života u 17 (17,5 %) a ke zhoršení u 15 (15,5 %) žen. Počet použitých vložek se významně snížil z 2,2 před zákrokem na 0,6 (p < 0,001) po zákroku sling.

Pacientky, které po zákroku udávaly zhoršení, používaly více vložek než před operací, měly větší mimovolní ztráty moči (na základě záznamů v močovém deníku) a objevilo se u nich de novo nucení na močení (frekvence močení > 10/den).

K hodnocení pooperační polohy pásky byl proveden ultrazvuk. Páska byla v oblasti střední uretry u 82 (84,5 %) žen, pod distální uretrou u 9 (9,3 %) žen a v blízkosti hrdla močového měchýře u 6 pacientek (6,2 %). Nebyla zjištěna žádná korelace mezi polohou pásky a de novo urgencí. Rovněž nebyla zjištěna korelace mezi polohou pásky při ultrazvukovém vyšetření a subjektivně udávaným zhoršením inkontinence po operaci. Průměrná délka operace byla 6 ± 3,5 minuty a průměrná ztráta krve byla 10 ± 25 ml.

DISKUSE

Výsledky, kterých jsme dosáhli se systémem MiniArc® sling při léčbě inkontinence moči u žen, jsou reprezentativní pro krátkodobé výsledky tohoto nového minimálně invazivního slingového postupu. Dlouhodobá úspěšnost (5-10 let) uváděná v literatuře je 78 % (14) až 90 % (14) u kolposuspenze a 81 % u TVT (15). Výsledky uváděné pro transobturátorové pásky jsou srovnatelné s výsledky zákroku TVT (16). Nová metoda by měla být podobná nebo lepší než zavedené terapie a/nebo by měla být bezpečnější a technicky jednodušší.

Zaznamenali jsme pouze jedno intraoperační krvácení, které nevyžadovalo krevní transfuzi, a jednu perforaci močového měchýře, která byla pravděpodobně způsobena tvorbou jizvy, protože tato pacientka již podstoupila několik předchozích operací. Celkově bylo zavedení nového závěsu snadné a doba trvání zákroku byla ve srovnání se stávajícími technikami velmi krátká. Při správném provedení zákroku je riziko poranění močového měchýře, střeva nebo močové trubice zanedbatelné. Vzhledem k tomu, že jehla je velmi tenká a může být zavedena pod různými úhly, vyžaduje správný postup přísné dodržování anatomických struktur, což je důvod, proč lékaři před provedením zákroku u pacientů vyžadují školení. Stejně jako u transobturátorových pásek se vyhneme retropubickému prostoru, což je výhodou, pokud pacienti potřebují v budoucnu operaci. Vzhledem k tomu, že všechny zákroky byly prováděny v prostředí workshopu, rozhodli jsme se pro standardizovanou anestezii s laryngeální maskou. Zákrok MiniArc® sling lze provést také s lokální anestezií a analgezií. Další výhody oproti transobturátorové pásce spočívají v tom, že nehrozí riziko poškození obturátorového nervu nebo bolesti adduktorového svalu. Postprocedurální příznaky hyperaktivního močového měchýře jsou s největší pravděpodobností způsobeny ukotvením pásky. Na rozdíl od TVT neumožňuje samofixační hrot závěsu MiniArc® po umístění velkou korekci. Proto by měl být závěs MiniArc® umístěn ve vzdálenosti 0,5 cm od středu močové trubice (tj. ve vzdálenosti mezi páskou a močovou trubicí) bez dalšího intraoperačního napínání po umístění.

Vysoká míra de novo urgence je pravděpodobně způsobena způsobem ukotvení nové pásky, která má samofixační hroty. V důsledku toho je integrace tkáně bez napětí náročná a závisí na mnoha faktorech, jako jsou vlastnosti tkáně, technika zavádění, poloha pásky a její retrakce. Navzdory standardizované technice použité v naší studii nebylo možné eliminovat de novo urgenci.

U pacientů zařazených do naší studie byla de novo urgence léčena kombinací anticholinergní medikace a fyzikální terapie. Naše zjištění neumožňují vyvodit žádné konečné závěry ohledně toho, zda by poměrně vysokou míru de novo urgence bylo možné snížit změnou techniky zavádění. Míra vyléčení 83,1,0 % po šesti týdnech a 77,8 % po 12 měsících je dobrá, ale není srovnatelná s mírou dosaženou při zavedených páskových postupech. Horší výsledky lze přičíst velkému podílu pacientů s recidivující inkontinencí v našem souboru a zařazení 13 (13,6 %) pacientů s nízkým tlakem na močovou trubici. Recidivující inkontinenci lze pravděpodobně přičíst tvorbě jizev nebo dokonce tuhé integraci tkáně pásky, což naznačuje, že páska neposkytuje adekvátní dynamickou podporu močové trubice. Dalším možným přispívajícím faktorem je neurogenní poškození. Je také známo, že zavedené postupy s páskou mají horší výsledky u pacientů s nízkým tlakem močové trubice (17-20), Výsledek byl horší u žen s předchozí operací inkontinence ve srovnání se ženami, které podstoupily zákrok MiniArc® jako primární intervenci. Nezařadili jsme kontrolní skupinu, protože jsme chtěli, aby každá pacientka měla možnost volby, zda se po komplexním informování o novém slingovém postupu rozhodne pro některou z konvenčních léčebných metod. To je také důvod, proč jsme zvolili retrospektivní design.

Sling MiniArc® lze umístit s minimálním poraněním tkáně a snadno se používá. Konstrukce nástroje však ponechává chirurgovi malou kontrolu nad umístěním pásky a nelze vyloučit poranění. Naše předběžné zkušenosti naznačují, že nová páska se zdá být spojena s menším počtem komplikací ve smyslu poškození orgánů a krvácení ve srovnání se zavedenými páskovými postupy pro léčbu močové inkontinence.

Indikace pro zavedení pásky MiniArc® budou definovány její minimální invazivitou a nižším počtem komplikací.

Je třeba provést další studie, aby se zjistilo, zda je nová páska přínosná u žen s recidivující močovou inkontinencí nebo nízkým tlakem močové trubice. Budoucí studie musí také objasnit příčiny vysoké míry de novo urgence. Je třeba provést prospektivní randomizované srovnávací kontrolované studie a dlouhodobé sledování, aby bylo možné definovat relativní místo nového slingového systému ve srovnání s jinými technikami středouretrální pásky používanými při antiinkontinenčních operacích.

Pacienti, u kterých došlo ke zhoršení stavu po zákroku, používali více vložek než před operací, měli větší mimovolní ztráty moči (na základě záznamů v močovém deníku) a objevilo se u nich de novo urgence (frekvence močení > 10/den).

Třicet sedm (38,2 %) pacientů podstoupilo zákrok MiniArc® jako primární zákrok, 60 (61,7 %) pro recidivující močovou inkontinenci. Nicméně mezi těmito dvěma skupinami byly rozdíly ve výsledcích.

KONFLIKT ZÁJMŮ

Žádný nebyl deklarován.

1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.

2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM a další: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel souhrnná zpráva o chirurgické léčbě ženské stresové inkontinence moči. Americká urologická asociace. J Urol. 1997; 158: 875-80.

3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; diskuse 85-6.

4. Delorme E: Transobturatorní uretrální závěs: miniinvazivní postup při léčbě stresové inkontinence moči u žen. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

5. de Leval J: Nová operační technika léčby stresové inkontinence moči u žen: transobturátorová vaginální páska naruby. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.

6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A a další: A multi-centre, randomized clinical control trial comparing the retropubic (RP) approach versus the transobturator approach (TO) for tension-free, suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the TORP study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.

7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O pro léčbu primární stresové inkontinence: randomizovaná studie. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.

8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Miniinvazivní kolagenový sling v léčbě močové inkontinence v důsledku sfinkterové inkompetence. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; diskuse 400-6.

9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 výukových operací s novým antiinkontinenčním postupem. Pelviperineologie. 2007; 26: 121-3.

10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S a další: Transobturátorová páska ve srovnání s beznapěťovou vaginální páskou při léčbě stresové inkontinence moči: randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.

11. Mezinárodní společnost pro kontinenci: První zpráva o standardizaci terminologie funkce dolních močových cest. Br J Urol. 1976;48: 39-42. [12] Srov. např.

12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P a další: Standardizace terminologie prolapsu ženských pánevních orgánů a dysfunkce pánevního dna. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.

13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E a další: Aktualizovaná doporučení pro ultrasonografii v urogynekologii. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.

14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F a další: Klinické hodnocení funkce svalů pánevního dna u kontinentních a inkontinentních žen. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.

15. Kinn AC: Burchova kolposuspenze při stresové inkontinenci moči. Pětileté výsledky u 153 žen. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.

16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Dlouhodobé výsledky po Burchově kolposuspenzi. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.

18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: B.: 5leté sledování. BJOG. 2008; 115: 226-33.

19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief. schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.

20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Vydáno v roce 2003. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Korespondence:

:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
Německé centrum pánevního dna Berlín
Urogynekologie
Friedrichstraβe 134
10117 Berlín, Německo
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]

Přijato po revizi:
27. února 2009

EDITORSKÝ KOMENTÁŘ

Vývoj antiinkontinenční chirurgie se vyvíjel od retropubické kolposuspenze k retropubické TVT, poté k transobturátorové TVT a nyní případně k miniaturním suburetrálním slingům. Základním důvodem těchto změn je snaha o zachování a další zlepšení léčebných výsledků při současném snížení komplikací souvisejících s operací. Vzhledem k tomu, že současné operace pro léčbu stresové inkontinence moči u žen nejsou zdaleka dokonalé, pokud jde o vyléčení a související komplikace, a že průmysl postupuje rychleji než klinické studie, je třeba učinit osobní rozhodnutí ohledně přesného postupu pro své pacientky, aniž by se člověk mohl opřít o dostatečné údaje. Člověk by se tedy měl zdráhat podpořit jakoukoli nově zaváděnou operační techniku, pokud nejsou poskytnuty odpovídající údaje, které by podpořily účinnost a bezpečnost. Navíc by mohlo být zavádějící domnívat se, že je mini-sling velmi jednoduchý zákrok – není tomu tak. Mimořádně důležitý je řádný trénink s přibližně 20 tréninkovými operacemi – a stejně jako u každého jiného nového chirurgického postupu jsou nezbytné pečlivé teoretické znalosti patofyziologie, terapie a řešení a redukce komplikací. Zásadní je také udržování dovedností, čehož lze dosáhnout provedením 20 operací ročně.

Prozatím neexistují žádné přijaté dobře strukturované indikace pro různé operace u podskupin pacientek s močovou inkontinencí. Někteří chirurgové se domnívají, že retropubické TVT jsou vhodnější pro pacientky s ISD, transobturátorové pro obézní pacientky a minislingy pro staré a slabé. Toto tvrzení není podloženo uváděnými údaji, stejně jako dlouhodobá účinnost a bezpečnost těchto operací. Pro poskytnutí těchto uváděných údajů celosvětové urogynekologické komunitě jsou nezbytné multicentrické prospektivní studie.

Dr. Neuman
Výzkum a vývoj v urogynekologii
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Izrael
E-mail: [email protected]

EDITORSKÝ KOMENTÁŘ

Zavedení intravaginálního závěsu (IVS) v roce 1996 znamenalo revoluci v chirurgické léčbě ženské stresové inkontinence moči (SUI) (1). Následně minimálně invazivní suburetrální závěsy nahradily kolposuspenzi jako zlatý standard chirurgické léčby SUI (2). V posledních letech byly zavedeny různé slingy s menšími i většími modifikacemi. První větší modifikací byly transobturátorové slingy se sníženou mírou perforace močového měchýře (3,4). V poslední době následovaly minislingy. Potřebujeme však tuto další modifikaci stávajících a co je možné zlepšit?

U mini-slingů lze eliminovat zevní incize, je nutná pouze jedna vaginální incize. Síťka se zkrátila a není nutná síťka laterálně od obturátoru. Tím lze snížit trauma tkáně a možná i pooperační bolest. Doba zákroku se může případně zkrátit a je zapotřebí méně anestezie. Předpokládá se, že minislingy jsou minimálně invazivnější než retropubické a transobturatorní slingy.

U nové chirurgické léčby život neohrožujícího onemocnění, jako je SIU, je však nejdůležitější prokázat lepší výsledky, nižší míru komplikací a vyšší pooperační kvalitu života a spokojenost pacientů než u zavedených možností léčby.

První mini-sling, TVT-secure, vykazoval strmou křivku učení, ale s některými problémy s implantací a vysokou variabilitou účinnosti (5,6).

V článku Gauruder-Burmester a Popken byly publikovány výsledky po implantaci nejnovějšího mini-slingu, MiniArc, se sledováním do 12 měsíců po operaci. Nový sling se zdá být velmi bezpečný, ale míra vyléčení není lepší než zavedený zlatý standard. Kromě toho autoři uvádějí vysokou míru de novourgence. Její příčina však zůstává nejasná.

Celkově vypadají výsledky slibně, ale pro konečné hodnocení potřebujeme více údajů, zejména dlouhodobých. Pro stanovení její skutečné účinnosti jsou tedy nutné prospektivní srovnávací randomizované kontrolované studie s dlouhým sledováním a hodnocením kvality života a pooperační bolesti.

1. ZÁVĚRY Ulmsten U, Petros P: Intravaginální slingplastiky (IVS): ambulantní chirurgický zákrok pro léčbu ženské močové inkontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. In Aus G (ed), Eau Guidelines. Arnheim, Evropská urologická asociace, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Transobturátorová uretrální suspenze: miniinvazivní postup při léčbě stresové inkontinence moči u žen. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: minimálně invazivní postup při léčbě primární stresové inkontinence moči. Roční údaje z multicentrické prospektivní studie. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.

6. Martan A, Švábík K, Mašata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlíková M: První zkušenosti s krátkou beznapěťovou vaginální páskou (tension-free vaginal tape secur system). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.