Trombóza zdánlivě normální hrudní aorty a arteriální embolie | Revista Española de Cardiología (English Edition)
ÚVOD
Etiologická diagnostika arteriální embolie je složitý úkol. Nicméně u 90-95 % pacientů lze pomocí neinvazivních zobrazovacích technik identifikovat embolizační zdroj.1,2 Přibližně 85 % periferních arteriálních embolií pochází ze srdce.2 Transezofageální echokardiografie (TEE) je v tomto případě velmi užitečná, protože umožňuje důkladné vyšetření srdce i hrudní aorty.1 O aortu jako potenciální zdroj embolie je v současnosti stále větší zájem; odhaduje se, že 5 % embolie pochází z aorty.1 Tromby vycházejí především z břišní aorty a ulpívají na aneuryzmatech nebo arteriosklerotických lézích, i když byly nalezeny i ve zdánlivě zdravých cévních segmentech. Přítomnost trombů v hrudní aortě je mnohem méně častá, zejména pokud není současně přítomno aneuryzma nebo aterosklerotické onemocnění.3,4 Optimální léčba těchto pacientů není přesně definována.
Cílem této studie je popsat klinickou charakteristiku a vývoj u 3 pacientů s periferní arteriální embolií, u kterých byla dokumentována trombóza hrudní aorty.
METODY
V období od září 2002 do července 2006 byly tromby v hrudní aortě nalezeny u 3 pacientů přijatých do naší nemocnice pro arteriální embolii. Zobrazovací metody použité u těchto pacientů zahrnovaly TEE, počítačovou tomografii (CT) a/nebo magnetickou rezonanci (MR). Všichni pacienti měli makroskopicky normální aortu (bez arteriosklerózy nebo aneuryzmat).
VÝSLEDKY
Charakteristiky studovaných pacientů jsou popsány níže a uvedeny v tabulce 1.
Případ 1
Pětapadesátiletý muž s hypertenzí a dyslipidemií se dostavil na pohotovost pro náhle vzniklou bolest v pravé paži, která vykazovala absenci humerálního pulzu. Bylo provedeno TEE k vyloučení akutního onemocnění aorty. V sestupné aortě, bezprostředně distálně od levé podklíčkové tepny, byl zjištěn útvar, který byl interpretován jako plát z disekce. Následně arteriografie dodatečně dokumentovala defekt plnění ve vzestupné aortě, 3 cm od roviny aortální chlopně. U pacienta byla diagnostikována disekce aorty typu A a byl operován. V pooperačním období prodělal masivní mozkovou příhodu a zemřel. Vyšetřením chirurgického vzorku byl zjištěn trombus přiléhající k malému aterosklerotickému plátu ve vzestupné aortě. K disekci nedošlo.
Případ 2
Sedmačtyřicetiletá žena s hypertenzí se obrátila na lékaře pro bolesti v epigastru a levém hypochondriu. CT břicha a pánve prokázalo masivní infarkt sleziny (obr. 1). Transtorakální echokardiografie (TTE) byla normální a krevní kultivace byla negativní. TEE ukázala velkou, vysoce mobilní masu ukotvenou v aortálním istmu (obrázek 1). Aorta byla normální. Byl nasazen intravenózní heparin, ale při následných kontrolních vyšetřeních masa v aortě přetrvávala. Proto byla indikována operace a 2 masy byly resekovány (obrázek 2). Histologické vyšetření potvrdilo jejich trombotickou povahu. Vyšetření hyperkoagulace bylo normální.
Obrázek 1. Zobrazovací studie (pacient 2). A: počítačová tomografie břicha, axiální pohled, ukazuje velkou, hustou oblast ve slezině (masivní infarkt sleziny) (*). B: magnetická rezonance, sagitální pohled na vzestupnou aortu, oblouk aorty a proximální část sestupné hrudní aorty; v lumen aorty jsou pozorovány 2 obrazy s vysokou hustotou (šipky), které odpovídají aortálním trombům. C: transezofageální echokardiografie, pohled v dlouhé ose na sestupnou hrudní aortu distálně od levé podklíčkové tepny; je pozorován echodenzní digitiformní obraz odpovídající nejdistálnějšímu trombu. D: transezofageální echokardiografie, pohled na sestupnou hrudní aortu v příčném řezu distálně od počátku levé podklíčkové tepny, na kterém je rovněž patrný trombus.
Obr. 2. Trombus je patrný v místě, kde se nachází trombus. Chirurgický vzorek. A: makroskopický pohled na nepravidelnou, heterogenní, digitiformní masu; bod ukotvení je zcela vpravo. B: příčné řezy v několika úrovních trombu, na kterých je patrný jeho heterogenní charakter.
Případ 3
Dvaapadesátiletý muž, kuřák s hypercholesterolemií a hypertenzí, přišel na pohotovost pro bolesti v pravé jámě kyčelní, zvracení a průjem. CT břicha prokázalo známky ileitidy, infarktu levé ledviny a masivního infarktu sleziny. Krevní kultury byly negativní. Nálezy TTE a TEE vyloučily srdeční původ. TEE zjistila stopkatý útvar ukotvený v aortálním istmu. Stěna aorty měla normální vzhled. Pacientce byla nasazena antikoagulační léčba heparinem a byla naplánována operace. Na MR vyšetření provedeném před operací bylo patrné, že trombus zmizel. Vyšetření na trombofilii bylo negativní.
DISKUSE
Představujeme 3 pacienty s arteriální embolií a trombózou hrudní aorty se zdánlivě normální stěnou. Bylo popsáno několik sérií pacientů s trombózou hrudní aorty (tabulka 2).1-7 Naši pacienti sdílejí některé důležité rysy s popsanými případy, ale vykazují i některé zvláštnosti.
Nejčastějším klinickým obrazem je embolie končetin, s určitou predispozicí pro levou paži.7 Tento klinický obraz byl pozorován u pacienta č. 1 této studie, i když postiženou končetinou byla pravá ruka. U ostatních pacientů se jednalo o viscerální embolii. Jedná se o neobvyklou lokalizaci, která byla pozorována pouze u 5 pacientů z těch, kteří byli zahrnuti do výše uvedené série. Příležitostně se vyskytuje vícečetná embolie (10 % pacientů v době klinické prezentace v největší sérii6). V naší sérii se u pacienta č. 3 vyskytlo několik embolií a všechny byly lokalizovány ve viscerální oblasti.
Nejčastějším místem výskytu trombů v hrudní aortě je oblast aortálního istmu a část distálně od aortálního oblouku, na straně opačné než začátek podklíčkové tepny.7 Všichni naši pacienti měli tromby v této oblasti a u pacientů č. 1 a 2 byl zjištěn více než jeden trombus. U pacienta 1 byl jeden z trombů ve vzestupné aortě, což je nejneobvyklejší umístění.
Patofyziologie aortálních trombů není dobře definována. Častěji se vyskytují u pacientů v pokročilém věku a u pacientů s několika kardiovaskulárními rizikovými faktory a závažnou aterosklerózou aorty,1,6 i když byly popsány i u zdánlivě normálních aort a u pacientů s ohraničenou arteriosklerózou v místě, kde je trombus ukotven v cévě. Průměrný věk našich pacientů byl 51 let a kromě třetího případu měli nízký profil kardiovaskulárního rizika. V některých sériích4 byla trombóza aorty doprovázena chronickým zánětlivým onemocněním, které u našich pacientů chybělo. Vyšetření hyperkoagulace bylo u všech 3 pacientů negativní, což je častý nález v jiných uváděných sériích.2,6,7
Diferenciální diagnózu trombózy aorty je třeba stanovit s jinými aortálními hmotami, jako jsou například nádory.8 Definitivní diagnóza vyžaduje histologické a imunohistochemické vyšetření, ale nejužitečnějším zobrazovacím vyšetřením pro diferenciální diagnózu je MR.8 Diferenciální diagnóza s disekcí aorty je důležitá také kvůli terapeutickým důsledkům. TEE může být lepší než jiné zobrazovací techniky používané k tomuto účelu, zejména CT.9
Nejpoužívanější technikou v diagnostice trombózy aorty v uváděných sériích je TEE. Toto vyšetření má vysokou diagnostickou přesnost a umožňuje posoudit velikost, morfologii a místo ukotvení trombu, jakož i vlastnosti aortální stěny. Ačkoli neexistují žádné studie srovnávající různé zobrazovací techniky v diagnostice aortální trombózy, je pravděpodobné, že mají podobnou diagnostickou přesnost, jaká se vyskytuje u jiných onemocnění hrudní aorty.
Panuje všeobecná shoda, že tito pacienti by měli dostávat antikoagulační léčbu.1,2,4-7 Chirurgická léčba (trombektomie) je vyhrazena pro vybrané případy recidivující embolie nebo přetrvávajícího trombu navzdory správné antikoagulaci. Jak se stalo u našeho třetího pacienta, bylo popsáno úplné vymizení trombu po antikoagulační léčbě.2,7 Někteří autoři doporučují TEE v době 24 h před operací k potvrzení přetrvávajícího trombu.7 Všichni naši pacienti s výjimkou pacienta 1 (u kterého bylo původně podezření na disekci) dostávali antikoagulaci heparinem sodným. U pacienta 2 byla trombektomie provedena po selhání antikoagulační léčby.
Prognóza těchto pacientů je dána především následky embolie. V našem souboru zemřel 1 pacient v důsledku masivní mozkové embolie. Klinický vývoj ostatních 2 pacientů byl příznivý a při následném sledování nebyla prokázána žádná recidiva.
U pacientů s arteriální embolií je vhodné kromě typických embolických ložisek vyšetřit jako možný zdroj i hrudní aortu, a to i u pacientů bez klasických kardiovaskulárních rizikových faktorů.
U pacientů s arteriální embolií je vhodné vyšetřit i hrudní aortu.