Výskyt tuberkulózy a souvislosti s ukazateli spotřeby alkoholu ve třech regionech severozápadního Ruska v letech 1975-2009:
Abstrakt
Odůvodnění. Alkohol má několik sociálních důsledků, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem tuberkulózy. V severozápadním Rusku však dosud nebyly provedeny žádné studie hodnotící souvislosti mezi tuberkulózou a konzumací alkoholu. Cílem této studie bylo posoudit souvislosti mezi výskytem tuberkulózy a ukazateli spotřeby alkoholu ve třech regionech severozápadního Ruska. Metody. Studie byla provedena v Archangelské, Murmanské a Vologodské oblasti na základě údajů z let 1975-2009. Jako ukazatele spotřeby alkoholu byly použity úmrtí na otravu alkoholem a výskyt alkoholových psychóz. Souvislosti mezi výskytem tuberkulózy a výše uvedenými ukazateli byly studovány pomocí analýzy časových řad. Výsledky. Zjistili jsme významné pozitivní asociace mezi výskytem tuberkulózy a výskytem alkoholových psychóz v témže roce v Archangelské oblasti (, 95% CI: 0,10-0,37) a ve Vologodské oblasti (, 95% CI: 0,10-0,25), nikoli však v Murmanské oblasti. Závěry. Zjistili jsme souvislost mezi výskytem alkoholových psychóz a výskytem tuberkulózy ve stejném roce v Archangelské a Vologodské oblasti, což naznačuje nepřímou souvislost mezi nadměrnou konzumací alkoholu a výskytem tuberkulózy v Rusku.
1. Úvod
Rusko patří mezi země s nejvyšším výskytem tuberkulózy na světě. Incidence tuberkulózy na celostátní úrovni činila v roce 2008 85,1 na 100 000 obyvatel . V posledních letech však došlo k výraznému snížení výskytu tohoto onemocnění, zejména na severozápadě Ruska. Například v Archangelské oblasti se výskyt tuberkulózy snížil ze 104,0 na 100 000 v roce 2000 na 52,2 na 100 000 v roce 2011, zatímco celkový počet úmrtí na tuberkulózu se ve stejném období snížil z 16,2 na 6,8 na 100 000 . Multirezistentní (MDR) kmeny mykobakterií však byly zjištěny u 35,5 % nových případů diagnostikovaných v regionu . Většina osob, u nichž byla diagnostikována MDR-tuberkulóza, jsou uživatelé alkoholu .
Socioekonomické faktory, jako je chudoba, špatný přístup ke zdravotnickým službám, přeplněné bydlení, špatná výživa, špatný celkový zdravotní stav, kouření a zneužívání alkoholu, jsou prokazatelně spojeny s tuberkulózou . Souvislosti mezi ukazateli užívání alkoholu a výskytem tuberkulózy jsou v literatuře dobře popsány . Riziko výskytu aktivní tuberkulózy je u osob s problémy s alkoholem třikrát vyšší než u jejich protějšků bez problémů s alkoholem . Například v Petrohradě bylo prokázáno, že více než polovina pacientů s tuberkulózou je těžkými pijáky .
Alkohol jako látka není v příčinné souvislosti s tuberkulózou. Někteří autoři uvádějí, že vysoká konzumace alkoholu může být predispozičním faktorem tuberkulózy z důvodu přímé imunosupresivní aktivity alkoholu . Zneužívání alkoholu může spíše vést k mnoha sociálním problémům spojeným s tuberkulózou a také k rezistenci na léky pro antituberkulózní léčbu. Nadměrné užívání alkoholu často vede k problémům se zaměstnáním, bezdomovectví, sociální marginalizaci, riziku infekce, reinfekce a koinfekce s HIV spojené se specifickými vzorci sociálního míšení . Bylo prokázáno, že faktory související s alkoholem jsou spojeny se zpožděním léčby a jejím ukončením . Zavedení sledování zneužívání alkoholu do systému kontroly a léčby tuberkulózy pomůže identifikovat cílovou skupinu, která vyžaduje specifickou péči, aby se snížilo diagnostické zpoždění a přerušení léčby .
Rusko prošlo v posledních desetiletích velkými sociálními změnami. Gorbačovova kampaň proti alkoholu začala v roce 1985 a byla doprovázena výrazným prodloužením střední délky života . Následný rozpad Sovětského svazu v roce 1991 vedl k výraznému snížení střední délky života, zejména u mužů. Následovalo částečné oživení až do další hospodářské krize v roce 1998 . V roce 2004 se střední délka života začala opět pomalu zvyšovat . Mnozí výzkumníci dávali tyto výkyvy v průměrné délce života v Rusku do souvislosti s nadměrnou konzumací alkoholu.
Na mezinárodní úrovni nebyla publikována žádná studie spojující tuberkulózu s konzumací alkoholu na základě dlouhých časových řad ruských údajů. Cílem této studie bylo posoudit souvislosti mezi výskytem tuberkulózy a ukazateli spotřeby alkoholu ve třech regionech severozápadního Ruska.
2. Metody
2.1. Výskyt tuberkulózy a spotřeba alkoholu. Plán studie a prostředí
Tato ekologická studie byla provedena ve třech regionech severozápadního Ruska: Archangelské, Murmanské a Vologodské oblasti (obr. 1). Celkový počet obyvatel těchto tří regionů činil v roce 2010 3,3 milionu.
Mapa severní části Ruska.
2.2. Údaje
Úmrtí na otravu alkoholem a výskyt alkoholových psychóz byly použity jako ukazatele spotřeby alkoholu . Údaje o výskytu plicní tuberkulózy, případech úmrtí na otravu alkoholem a alkoholových psychózách v letech 1975-2009 byly získány z regionálních statistických úřadů (Archangelskstat, Murmanskstat a Vologdastat). Údaje byly standardizovány podle věku a pohlaví (evropská standardní populace), aby byla zajištěna srovnatelnost výsledků. Všechny údaje byly prezentovány zvlášť pro každý region .
Nejprve jsme prezentovali celkovou incidenci tuberkulózy, ale pro analýzu souvislostí mezi tuberkulózou a ukazateli konzumace alkoholu jsme vyloučili případy tuberkulózy ve vězeňském systému z důvodu odlišných vzorců výskytu tuberkulózy i konzumace alkoholu ve věznicích ve srovnání s běžnou populací.
2.3. Výskyt tuberkulózy ve věznicích a konzumace alkoholu ve věznicích Analýza dat
Pro posouzení souvislosti mezi ukazateli spotřeby alkoholu a výskytem tuberkulózy jsme použili autoregresní integrované modely klouzavých průměrů (ARIMA) . Stacionarita reziduí modelů byla testována pomocí Leung-Boxova Q-testu, autokorelační a parciální autokorelační funkce. Vhodnost modelu byla posouzena pomocí testu maximální věrohodnosti.
Úmrtí v důsledku otravy alkoholem a výskyt alkoholových psychóz byly do modelů ARIMA zavedeny samostatně jako nezávislé proměnné. Analýzy časových řad byly provedeny pomocí softwaru SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Výsledky
Výskyt tuberkulózy ve třech regionech měl během sledovaného období podobný průběh (obrázek 2). Výskyt tuberkulózy klesal do roku 1991 a poté se zvyšoval. Vzestupný trend se v roce 2000 opět obrátil.
Incidence tuberkulózy na 100 000 obyvatel v Archangelské, Murmanské a Vologodské oblasti v letech 1975-2009.
Výskyt tuberkulózy bez případů z vězeňského systému je uveden pro každou oblast zvlášť na obrázcích 3, 4 a 5, stejně jako ukazatele spotřeby alkoholu. Vrcholy výskytu úmrtí na otravu alkoholem a alkoholové psychózy byly zaznamenány v letech 1993-1994 a 2003-2005, ale nejvyšší výskyt tuberkulózy byl zaznamenán v letech 2000-2001.
Výskyt tuberkulózy, alkoholové psychózy a úmrtí na otravu alkoholem na 100 000 obyvatel v Archangelské oblasti v letech 1975-2009.
Incidence tuberkulózy, alkoholové psychózy a úmrtí na otravu alkoholem na 100 000 obyvatel ve Vologodské oblasti, 1975-2009.
Incidence tuberkulózy, alkoholové psychózy a úmrtí na otravu alkoholem na 100 000 obyvatel v Murmanské oblasti, 1975-2009.
Výsledky modelů ARIMA jsou uvedeny v tabulce 1. Ljung-Boxovy testy, autokorelační a parciální autokorelační funkce reziduí ukázaly přijatelnou shodu modelu (údaje nejsou uvedeny). Výskyt alkoholové psychózy pozitivně souvisel s výskytem tuberkulózy v Archangelské a Vologodské oblasti, nikoli však v Murmanské oblasti (tabulka 1). Nebyla zjištěna žádná souvislost mezi úmrtím na otravu alkoholem a výskytem tuberkulózy v žádné ze tří oblastí (tabulka 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0, 1 a 0 znamená , , a , kde p je počet autoregresních členů, d je počet nesezónních diferencí a q je počet zpožděných chyb předpovědi v predikční rovnici. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
Naše výsledky naznačují pozitivní souvislost mezi výskytem alkoholových psychóz a výskytem tuberkulózy ve stejném roce v Archangelské a Vologodské oblasti, nikoli však v Murmanské oblasti. Ukázalo se, že naše ukazatele spotřeby alkoholu dobře korelují s absolutními hodnotami spotřeby alkoholu, což umožňuje spekulovat o pozitivních souvislostech mezi spotřebou alkoholu a výskytem tuberkulózy .
Je důvodné, že alkoholové psychózy a výskyt tuberkulózy lze považovat za důsledky nadměrné chronické spotřeby alkoholu. V této studii nebylo možné měřit přímo spotřebu alkoholu, proto jsme použili jiné ukazatele spotřeby alkoholu, jako jsou alkoholové psychózy a úmrtí na alkoholové psychózy. Otravy alkoholem jsou přitom v Rusku poměrně časté a vyskytují se v různých sociálních skupinách, zatímco většina alkoholových psychóz se vyskytuje v marginalizovaných skupinách . Různé studie ukázaly, že pouze u 3-25 % osob s alkoholismem se vyskytují alkoholové psychózy .
Tyto marginální skupiny osob nejsou v různých sociálních statistikách specifikovány (jako např. osoby bez zaměstnání apod.). Tyto osoby jsou také náchylnější k tuberkulóze. Možná, že preventivní opatření zaměřená na snížení spotřeby alkoholu u této skupiny mohou vést ke snížení výskytu tuberkulózy.
Nadměrné užívání alkoholu má sociální důsledky, které úzce souvisejí s rizikovými faktory tuberkulózy. Některé studie navíc popsaly zpoždění demografických účinků protialkoholní kampaně, například počet úmrtí, a kardiovaskulární onemocnění se objevila s několikaletým zpožděním po ukončení kampaně .
Podle našich údajů existovaly paralelní trendy výskytu tuberkulózy pro tyto tři regiony (obrázky 2-5). Incidence postupně klesala až do roku 1991 pravděpodobně v důsledku Gorbačovovy protialkoholní kampaně, která vedla k prodloužení střední délky života . Poté po rozpadu Sovětského svazu začal opačný proces. Ke zvratu trendu výskytu tuberkulózy mohlo přispět zhoršení životní úrovně, zchudnutí většiny obyvatelstva a omezení preventivních aktivit zdravotnického systému. Byl zničen sociální systém, který vedl k přerušení účinných programů TBC.
V letech 1995-1998 spotřeba alkoholu v Rusku klesala. Ukazuje to úroveň úmrtnosti na otravu alkoholem, že v těchto letech začala klesat úmrtí na pankreatitidu a jaterní cirhózu, alkoholové psychózy a vraždy . Podle Němcova bylo hlavním důvodem tohoto poklesu omezení dostupnosti alkoholických nápojů . Ceny alkoholu se zvýšily a ve srovnání s potravinami se staly relativně drahými . V roce 1991 můžeme pozorovat výrazný počáteční pokles výskytu tuberkulózy .
Vrchol ekonomické krize v srpnu 1998 v Rusku snížil životní úroveň mnoha lidí. Výskyt tuberkulózy se začal dramaticky zvyšovat (obrázek 2).
V Murmanské oblasti nebyla zjištěna souvislost mezi výskytem tuberkulózy a alkoholovou psychózou pravděpodobně z několika důvodů. Za prvé, důvodem neexistence asociace může být nižší míra konzumace alkoholu v Murmanské oblasti ve srovnání s Archangelskou a Vologodskou oblastí (obr. 3-5). Navíc menší počet obyvatel Murmanské oblasti než v Archangelské a Vologodské oblasti souvisí s nižší statistickou silou, i když bodové odhady nejsou podobné těm, které byly získány v ostatních dvou oblastech.
Mnoho autorů popsalo silnou souvislost mezi těžkým užíváním alkoholu (nebo poruchami způsobenými užíváním alkoholu) a tuberkulózou (relativní riziko kolísalo od 2,94 do 8,58) v různých zemích . Podle Shina a kol. mělo mezi pacienty s tuberkulózou v Tomsku v Rusku 23 % žen a 70,6 % mužů celoživotní zneužívání alkoholu nebo závislost na alkoholu . Zneužívání návykových látek bylo nejčastěji uváděným behaviorálním rizikovým faktorem mezi pacienty s tuberkulózou ve Spojených státech a ve Velké Británii .
Osoby zneužívající alkohol vykazují sociální marginalizaci a odliv, které by představovaly rizikové faktory pro vysokou expozici infekci . Konzumace alkoholu velmi často vede k depresi, která souvisí se snížením sociální úrovně a potlačením imunity .
Většina studií, které prokázaly souvislosti mezi tuberkulózou a konzumací alkoholu, pocházela ze studií na omezených skupinách (např. vězni, místní obyvatelstvo nebo pacienti s tuberkulózou). Takové systematické chyby mohou vést k neúplným názorům na souvislost konzumace alkoholu s tuberkulózou u obecné populace a mohou vést k nesprávným závěrům .
Silnou stránkou našeho výzkumu je použití údajů za 35leté období ze tří regionů severozápadního Ruska, což umožňuje mít k dispozici dostatečně dlouhou časovou řadu pro studium souvislostí mezi alkoholem a tuberkulózou na populační úrovni.
Omezením naší studie je ekologický výzkumný design. Pozorované asociace tak mohou trpět ekologickou chybou a nemusí ukazovat na kauzální souvislosti mezi expozicí a výsledkem na individuální úrovni.
5. Závěr
Zaznamenali jsme významnou souvislost mezi výskytem alkoholových psychóz a výskytem tuberkulózy na populační úrovni v Archangelské a Vologodské oblasti, nikoli však v Murmanské oblasti. Vzhledem k ekologické povaze údajů a možným omezením studie je však třeba výsledky interpretovat s náležitou opatrností.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvek autorů
Všichni autoři se podíleli na plánování studie, V. N. Kuzněcov a K. V. Kuzněcov se podíleli na přípravě studie. V. Shelygin shromáždili data; V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson a G. A. Bjune analyzovali data a všichni autoři se podíleli na psaní článku a schválili jeho konečnou verzi.