Vzorce porodní hmotnosti podle gestačního věku v Brazílii

Vzorce porodní hmotnosti podle gestačního věku v Brazílii

Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV

ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brazílie
IIFaculty of Medicine/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brazílie
IIIDepartment of Statistics/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brazílie
IVTransdisciplinary Center for Research in Child Health, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brazílie

Korespondence

ABSTRAKT

ZÁKLADY A CÍLE: Předkládáme aktualizovaný portrét porodní hmotnosti vzhledem k porodnímu věku, založený na téměř 8 milionech pozorování etnicky smíšené populace. Zahrnuje první komplexní grafy s brazilskými údaji. Záměrem tohoto příspěvku je pomoci lékařům při klasifikaci růstu plodu, poskytnout referenci pro vyšetřování prediktorů a ukázat důsledky malých a velkých vzorců pro gestační věk porodu. Většina referenčních údajů pro hodnocení porodní hmotnosti pro gestační věk se zabývá nedostatečnou velikostí vzorku, zejména u nízkého gestačního věku. Populační studie se značně velkým vzorkem se týkají údajů shromážděných před více než 15 lety.
Metody: Provedli jsme populační studii porodů ve všech brazilských státech v letech 2003-2005. Výsledky byly založeny na 7 993 166 jednočetných porodech. Sestavili jsme křivky 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. a 97. vyhlazeného percentilu a tabulky specifické pro pohlaví od 22. do 43. ukončeného týdne.
Výsledky: Výsledné tabulky a grafické znázornění poskytují referenční údaje pro přístup k rozložení porodní hmotnosti podle gestačního stáří v brazilské populaci v závislosti na pohlaví.
ZÁVĚRY: Jedná se o první populační referenci zkonstruovanou na základě údajů z rozvojové země. Tyto tabulky by mohly poskytnout důležitý nástroj pro zlepšení klinického hodnocení růstu novorozenců.

Klíčová slova: porodní hmotnost, novorozenec, gestační věk, růst plodu, předčasný porod, potermín.

RESUMO

Východiska a cíle: Apresentamos um retrato atualizado de peso-por-idade-gestacional, baseado em quase 8 milhões de observações em uma população etnicamente misturada. Estas constituem as primeiras tabelas com dados brasileiros. Esta contribuição pretende dar assistência aos clínicos na classificação do crescimento fetal, e prover uma referência para pesquisas de prognósticos e consequências em partos com padrões pequenos e grandes para a idade gestacional. Většina referenčních údajů pro odhad hmotnosti na gestační věk trpí nedostatečnou velikostí vzorku, zejména v nízkém gestačním věku. Populační studie s velkým vzorkem se týkají údajů shromážděných před více než 15 lety.
Metody: Provedli jsme populační studii porodů ve všech brazilských státech v letech 2003-2005. Výsledky byly založeny na 7 993 166 porodech v jednom těhotenství. Sestavili jsme vyhlazené křivky a tabulky podle pohlaví od 22. do 43. ukončeného týdne pro 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. a 97. percentil.
Výsledky: Výsledné tabulky a grafické znázornění poskytují referenční údaje pro přístup k rozdělení porodní hmotnosti podle gestačního věku v brazilské populaci.
ZÁVĚRY: Jedná se o první referenční údaje o populaci vytvořené na základě údajů z rozvojové země. Tyto tabulky mohou být důležitým nástrojem pro zlepšení klinického hodnocení růstu novorozenců.

Klíčová slova: porodní hmotnost, novorozenec, gestační věk, růst plodu, předčasný porod, potermín.

ÚVOD

Po článku Lubchenco (Lubchenco et al. 1963) v šedesátých letech, byla v literatuře navržena řada referenčních údajů pro hodnocení porodní hmotnosti pro gestační věk (Kramer et al. 2001, Zhang a Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al.2000.). Většina z nich se týká vyspělých zemí a žádná z nedostatečně rozvinutých nebo rozvojových zemí není založena na populaci. Navzdory zřejmému významu těchto příspěvků se některé z nich potýkají s metodologickými problémy (Kramer et al. 2001), např. studie nezaložené na populaci, reference o jednom pohlaví a malé velikosti vzorků, což je kritické zejména u nízkého gestačního věku. Ve skutečnosti některé z těchto problémů vyplývají z vnitřních problémů při konstrukci tabulek porodní hmotnosti pro gestační věk, např. požadavek populačních studií a potřeba přiměřeně velkých vzorků i pro málo časté případy, jako je extrémní předčasný porod. Navíc je třeba vzít v úvahu, že některé obtíže vyplývají přímo z podkladů pro registraci porodů, což nelze kontrolovat.

V tomto článku jsme provedli studii, jejímž výsledkem je referenční hodnota porodní hmotnosti pro gestační věk podle pohlaví. Byla založena na souboru dat zahrnujícím všechny novorozence ve všech brazilských státech v letech 2003-2005. Jedná se o první komplexní grafy s brazilskými údaji. V současné době je většina klinických hodnocení v Brazílii založena na mezinárodních údajích. Zobrazena jsou grafická znázornění i tabulky pro 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. a 97. percentil. Brazílie má velkou populaci a poměrně vysokou porodnost, což umožňuje, aby výsledky vycházely z velkého vzorku. To se týká zejména nízkého gestačního věku a výpočtu krajních (3., 5., 95. a 97.) percentilů. Tyto percentily se často používají jako mezní hodnoty pro určení, zda jsou novorozenci malí nebo velcí vzhledem ke gestačnímu věku. Přestože je náš soubor dat tvořen značně velkým počtem pozorování, zahrnuje pouze 3 roky, čímž se vyhneme možným nežádoucím vlivům způsobeným změnami vzorců porodní hmotnosti v uvažovaném období (Bonellie a Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).

METODY

Pro tuto studii jsme použili údaje z porodů ve všech brazilských státech v letech 2003 až 2005 poskytnuté na základě živých rodných listů dodaných brazilským všeobecným zdravotním systémem (SUS). Vydávání živých rodných listů je v Brazílii povinné a neregistrované porody se téměř nevyskytují, a proto je lze zanedbat. Naše výsledky byly založeny na 7 993 166 jednočetných porodech (4 093 316 novorozenců mužského pohlaví a 3 899 832 novorozenců ženského pohlaví) po jejich vyloučení. Ze souboru dat byli vyloučeni novorozenci z vícečetných těhotenství (n = 169 373) a novorozenci se závažnými vrozenými vadami (n = 53 891). Vyřazeny byly také registrace s nezaznamenanými závažnými vrozenými vadami (817 867), gestačním stářím (79 137), porodní hmotností (52 967) a vícečetnými graviditami (15 467). Vyřadili jsme také několik (méně než 0,1 %) zjevně chybných měření. Kromě těchto proměnných soubor dat poskytoval také informace o etnické příslušnosti a paritě. Rozhodli jsme se tyto informace nepoužít, protože fyziologicko-patologická povaha etnických rozdílů v růstu plodu je stále nejasná (Kierans et al. 2008). V brazilských porodních dokumentech jsou gestační týdny uváděny v rozmezí: méně než 22, 22 až 27, 28 až 31, 32 až 36, 37 až 41 a více než 41 týdnů.

Gestační věk označuje interval v ukončených týdnech mezi prvním dnem poslední menstruace matky (LMP) a dnem porodu. Může to být také jakýkoli odhad tohoto intervalu na základě ultrazvuku, fyzikálního vyšetření nebo jiné metody. Brazilská příručka pro registraci porodů doporučuje používat LMP. V některých případech mohly být použity i jiné metody, například ultrazvukový odhad a porodnická opatření.

Brazilský informační systém o živě narozených (SINASC), zavedený v roce 1990, pokrývá 90 % všech porodů v Brazílii. Tento systém registrace porodů zahrnuje všechny živě narozené děti nezávisle na věku těhotenství. Děti s velmi nízkým gestačním stářím nejsou považovány za mrtvě narozené. Stojí za zmínku, že děti s extrémně nízkým gestačním stářím mají míru přežití kolem 50 %, což odráží značně rozsáhlou síť novorozeneckých jednotek intenzivní péče na pomoc extrémně nedonošeným novorozencům v Brazílii.

Na základě vyhlazených odhadovaných křivek jsme zkonstruovali samostatné křivky a tabulky pro 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. a 97. percentil novorozenců od 22. do 42. ukončeného týdne. Křivky a tabulky byly vyhlazeny metodou kusové kubické interpolace zachovávající tvar (Fritsch a Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) pomocí softwarového programu MATLAB (Mathworks, Natick, MA).

Relativní procentuální rozdíly mezi předchozími publikovanými grafy a touto prací jsou vypočteny pro 10., 50. a 90. percentil s použitím brazilských dat jako reference. Relativní procentuální rozdíly byly vypočteny jako:

Zde Brasilperc představuje brazilské percentily,zatímco Otherperc jsou percentily publikované v (Kramer et al. 2001, Zhang a Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) a (Bonellie et al. 2008).

Instituční etická rada pro výzkum usoudila, že tato studie nepodléhá schválení, protože údaje jsou veřejně dostupné na brazilských vládních stránkách.

VÝSLEDKY

V tabulce I lze nalézt 3., 5., 10., 25., 50., 90., 95. a 97. percentil porodní hmotnosti pro gestační věk pro novorozence mužského a ženského pohlaví. Grafické znázornění těchto percentilů ukazuje obrázek 1.

V tabulce II uvádíme srovnávací pohled týkající se některých aspektů designu, této práce a dalších různých studií. Stojí za povšimnutí, že většina předchozích grafů byla založena na údajích z vyspělých zemí a že brazilské grafy byly sestaveny s téměř 8 miliony novorozenců, což je více než dvojnásobek velikosti vzorku největších raných studií.

V tabulce III lze nalézt srovnávací tabulku relativních procentuálních rozdílů pro 10., 50. a 90. percentil, pro muže, mezi čtyřmi předchozími publikovanými grafy (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) a touto prací, použitou jako referenční. Záporné a kladné veličiny v tabulce III odrážejí, že brazilské percentily byly ve srovnání s ostatními čtyřmi referencemi menší, resp. větší. Záporná čísla znamenají, že percentily jsou ve srovnání s brazilskými nadhodnocené, zatímco kladné hodnoty znamenají podhodnocení ve vztahu k percentilům současné studie. Všimněte si, že všechny hodnoty jsou procentuální. Například percentil 90 u mužů z tabulky III pro 40. týden by byl nadhodnocen o 4,1 %, pokud by byla použita reference (Bonellie et al. 2008).

Podle toho, jak jsou reference publikovány různými autory, jsme u Bonellieho použili pro účely srovnání průměr mezi nulliparous a multiparous. Ačkoli (Alexander et al. 1996) uvádí hodnoty 10. percentilu pro muže i ženy, údaje nejsou pro většinu percentilů genderově specifické, a proto byly v tabulce III použity stejné hodnoty.

DISKUSE

Karty porodní hmotnosti pro gestační věk jsou základním nástrojem poskytujícím klinikům relevantní informace o tom, kteří novorozenci mohou být vystaveni vyššímu riziku neonatální morbidity a následné mortality nebo opoždění vývoje. V tomto článku předkládáme první komplexní grafy s brazilskými údaji.

Tabulka II umožňuje srovnávací pohled na brazilskou studii prezentovanou v tomto článku a některé z publikovaných grafů. Lze si všimnout, že jediné publikované populační studie se značně velkým vzorkem se týkají údajů shromážděných před více než 15 lety.

Z hlediska etnických standardů je brazilská populace skutečně tavícím kotlem. V souladu s tím tato studie představuje portrét porodní hmotnosti pro gestační věk smíšené populace založený na téměř 8 milionech pozorování.

Tabulku III je třeba brát s rezervou, protože studie nad etnickou a socioekonomickou diverzitou zahrnují mezi sebou značné metodologické rozdíly. Nicméně je zajímavé, že brazilská tabulka poskytla nižší percentily (zápornéhodnoty v tabulce III) pro většinu gestačních týdnů, pokud je porovnáme s (Alexander et al. 1996). Kromě toho je 50. percentil u brazilských údajů obecně vyšší ve velmi nízkém gestačním věku (do 26. týdne) a nižší v termínu. To může svědčit o horší míře přežití v nižších gestačních termínech v Brazílii. Celkově lze říci, že navzdory metodickým nesrovnalostem a očekávaným následným odchylkám v hodnotách percentilů je brazilský graf zcela konzistentní s předchozími studiemi. Největší odchylky se objevily ve vztahu ke grafu (Alshimmiri et al. 2004), což lze možná vysvětlit jeho poměrně malou velikostí vzorku. Je třeba poznamenat, že rozdíly mezi těmito studiemi lze možná částečně přičíst rozdílům ve statistických postupech použitých v různých pracích.

Několik přístupů se zabývá nesprávným odhadem gestačního věku u části novorozenců (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al. 2001, Oja et al. 1991, Hutcheon a Platt 2008). Výsledkem této chybné klasifikace mohou být křivky, které nejsou hladké nebo biologicky věrohodné. Byly zaznamenány nežádoucí efekty, jako jsou nárazy v extrémních percentilech, zejména kolem 28. až 30. týdne (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). V našich křivkách jsme tato zkreslení nepozorovali, možná kvůli obrovské velikosti vzorku.

Doufáme, že předložené grafy budou užitečné pro lékaře při klasifikaci růstu plodu. Mohou také přispět jako reference pro vyšetřování prediktorů a ukázat důsledky malých a velkých vzorců pro gestační věk porodu. Na závěr je třeba přiznat některá omezení. Naše studie je průřezová, stejně jako všechny populační reference o gestačním věku. Možné zkreslení v důsledku chybějících údajů způsobené absencí hmotnosti plodů ještě v děloze (Hutcheon a Platt 2008) je rovněž společné všem grafům, včetně našeho. A konečně, přesné určení gestačního věku v populačních studiích je otevřenou výzvou pro všechny grafy a praktická adekvátnost různých měr je problémem vzrušujícího zkoumání (Wingate et al. 2007).

PODĚKOVÁNÍ

Tato práce byla částečně podpořena granty Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) a Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

ALEXANDER GR, HIMES JH, KAUFMAN RB, MOR J A KOGAN M. 1996. Národní reference Spojených států amerických pro růst plodu. Obstetrics & Gynecology 87: 163-168.

ALSHIMMIRI MM, AL-SALEH EA, ALSAEID K, HAMMOUD MS AND AL-HARMI JA. 2004. Percentily porodní hmotnosti podle gestačního věku v Kuvajtu. Arch Gynecol Obstet 269: 111-116.

BONELLIE S, CHALMERS J, GRAY R, GREER I, JARVIS S A WILLIAMS C. 2008. Centilové grafy porodní hmotnosti vzhledem ke gestačnímu věku pro skotské jednočetné porody. BMC Pregnancy Childbirth 25: 8-15.

BONELLIE SR A RAAB GM. 1997. Proč jsou děti stále těžší? Srovnání skotských porodů v letech 1980-1992. BMJ 315: 1205.

CHIKE-OBI U, DAVID RJ, COUTINHO R A WU SY. 1996. Porodní hmotnost se v průběhu jedné generace zvýšila. Am J Epidemiol 164: 563-569.

FRITSCH FN A CARLSON RE. 1980. Monotone Piecewise Cubic Interpolation, SIAM. J Num Anal 17: 238-246.

HUTCHEON JA AND PLATT RW. 2008. The missing data problem in birth weight percentiles and thresholds for small-for-gestational-age [Problém chybějících údajů u percentilů porodní hmotnosti a prahových hodnot pro malý věk]. Am J Epidemiol 167: 793-796.

KAHANER D, MOLER C A NASH S. 1989. Numerické metody a software. London: Prentice Hall, 495 s.

KIERANS WJ, JOSEPH KS, LUO ZC, PLATT R, WILKINS R AND KRAMER MS. 2008. Hodí se jedna velikost pro všechny? The case for ethnic-specific standards of fetal growth (Důvody pro etnicky specifické standardy růstu plodu). BMC Pregnancy Childbirth 8: 1.

Kramer M, Platt RW, Wen SW, Joseph KS, Allen A, Abrahamowicz M, Blondel B, Bréart G a Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. 2001. Nová a zdokonalená populační referenční hodnota porodní hmotnosti pro gestační věk. Pediatrics 108: E35.

LUBCHENCO L, HANSMAN C, DRESSLER M A BOYD E. 1963. Intrauterinní růst odhadovaný z údajů o porodní hmotnosti živě narozených dětí ve 24. až 42. týdnu těhotenství. Pediatrics 32: 793-800.

OJA H, KORAINEN M A RANTAKALLIO P. 1991. Fitting mixture models to birth weight data: a case study [Přizpůsobení směsových modelů údajům o porodní hmotnosti: případová studie]. Biometrics 47: 883-897.

PLATT RW, ABRAHAMOWICZ M, KRAMER MS, JOSEPH KS, MERY L, BLONDEL B, BRÉART G A WEN SW. 2001. Detekce a eliminace chybného gestačního věku: model normální směsi. Stat Med 20: 3491-3503.

SHIN SM, CHANG YP, LEE ES, LEE YA, SON DW,KIM MH A CHOI YR. 2005. Birth Weight, Very Low Birthweight Rates and Gestational Age-Specific Birth weight Distribution of Korean Newborn Infants [Porodní hmotnost, míra velmi nízké porodní hmotnosti a rozložení porodní hmotnosti korejských novorozenců podle gestačního věku]. J Korean Med Sci 20: 182-187.

SKJÆ RVEN R, GJESSING HK AND BAKKETEIG LS. 2000. Porodní hmotnost podle gestačního věku v Norsku. Acta Obst et Gynec Scand 796: 440-449.

WINGATE MS, ALEXANDER GR A BUEKENS P. 2007. Srovnání klasifikací gestačního věku: Datum poslední menstruace vs. klinický odhad. Ann Epidemiol 17: 425-430.

ZHANG J A BOWES W JR. 1995. Birth-weight-for-gestational-age patterns by race, sex, and parity in the United States population [Vzorce porodní hmotnosti pro porodní věk podle rasy, pohlaví a parity v populaci Spojených států]. Obstet Gynecol 86: 200-208.