Åbne aortareparationer

Overblik

Den kirurgiske fjernelse af en del af en syg aorta kaldes aortisk resektion. Der anvendes et polyestertransplantat til at erstatte det syge aortakirtelvæv. Polyestertransplantater (som f.eks. Dacron) er et glimrende eksempel på vellykket substitution af et syntetisk materiale i det menneskelige legeme. Dacron er så fuldstændig kompatibel med kroppen, at der ikke forekommer afstødning og forkalkning. Med tiden afsætter kroppen sit eget væv i Dacron-transplantatet. Nutidens moderne Dacron-transplantater er stærke, fleksible og kollagenimprægnerede, hvilket gør dem uigennemtrængelige for blod. Holdbarheden af disse transplantater overstiger den menneskelige levetid.

Kirurgi af den thorakale aorta ligner i nogle henseender andre former for åben hjertekirurgi. Særlige detaljer vedrørende snitets størrelse og placering, brugen af hjerte-lunge-maskine og specialiserede teknikker til neurologisk beskyttelse varierer afhængigt af den type aortakirurgi, der udføres.

Kirurgiske indgreb på aortaklap, rod, opstigende aorta og bue

Aortaklapsygdom påvirker ofte samtidig en kombination af aortaklap, rod, opstigende aorta og bue. De arterier, der forgrener sig fra disse aortakanalsegmenter, kræver særlig opmærksomhed under operationen. Dette omfatter kranspulsårerne, som forsyner hjertet med blod, samt de arterier, der forgrener sig fra buen, og som forsyner hovedet og overkroppen med blod. Der kan anvendes en kombination af forskellige procedurer under en operation. Ved en enkelt operation kan man f.eks. behandle aortaklappen og -roden med enten Bentall- eller David-proceduren og anvende åben anastomose med hypotermisk kredsløbsstop (HCA) for den opstigende aorta og buen.

Der er flere forskellige procedurer, som aortakirurger kan vælge imellem på grundlag af deres vurdering af den enkelte patient. Procedurer og teknikker omfatter bl.a:

• Button Bentall med bioprosthesis eller protese
• David Valve-Sparing Re-Implantationsprocedure
• Yacoub Remodeling Procedure
• Ross Procedure
• Porcine Root Replacement (Freestyle)
• Homograft Teknik

Aortaklappens tilstand, roden, den opstigende aorta og buen er sammen med patientens generelle helbredstilstand afgørende for, hvilken kirurgisk procedure der skal udføres. Forud for operationen udarbejdes en strategi på grundlag af det, der er blevet afsløret ved diagnostisk testning. I nogle tilfælde træffes den endelige beslutning om den bedste fremgangsmåde imidlertid under selve operationen.

De kirurgiske procedurer, der er beskrevet her, er resultatet af den fortsatte stræben efter ekspertise inden for operationer, der kan begynde med aortaklappen og nå til buen eller være begrænset til en delmængde af disse strukturer. Generelt skal en kirurgisk procedure, for at den kan blive en succes, være velegnet til udbredt brug på tværs af mange kirurger og centre. Procedurer, der er for vanskelige at kopiere, vil ikke blive udbredt og vil blive erstattet af en procedure, der er lettere at udføre, samtidig med at der opnås gode resultater. Hvis f.eks. en strålende klapbesparende operation ikke kan kopieres let, vil den ikke være en brugbar procedure til brug for de fleste patienter.

Bentall med bioprotese eller protese

Denne procedure, som er en variation af den oprindelige Bentall-procedure, er en samtidig udskiftning af aortaklappen, aortaklappen, aortakroppen og hele den opstigende aorta. Et sammensat Dacron-transplantat, som omfatter den nye klapbioprosthesis eller -protese, sættes på plads. Derefter implanteres kranspulsårerne i Dacron-transplantatet ved hjælp af aortaknapper. Denne procedure er typisk nødvendig ved alvorlige bindevævssygdomme som f.eks. Marfan-syndromet. Den er også indiceret, når der er tale om en kombineret dilatation af aortakulær rod og annulus samt den opstigende aorta.

David Valve-Sparing Aortic Root replacement

Som navnet antyder, anvendes denne procedure kun til udskiftning af aortakulær rod og opstigende aorta. Aortaklappen udskiftes ikke. Den genimplanteres dog inde i Dacron-rørtransplantatet, og begge kranspulsårer genanbringes på Dacron-transplantatet. Denne procedure er primært velegnet til patienter med trilaflet aortaklapper med minimal aortaklapsinsufficiens. Den kan også anvendes til patienter med Marfans syndrom, hvis deres aortaklap ikke er for udvidet. Nogle patienter med bikuspid aortaklap kan også gennemgå denne operation, hvis bladene er normale.

Yacoub-remodelleringsprocedure

Ved Yacoub-remodelleringsproceduren anvendes et skælformet design til at skabe en ny aortaklaprod ud af Dacron. Man mente, at denne skælform ville opleve mindre forskydningskraft og derfor kunne forventes at give mere lang levetid og kompetence til klapbesparende operationer. Mens de langsigtede resultater af den oprindelige procedure har varieret fra center til center, er data vedrørende den seneste ændring af denne teknik stadig under udvikling og kræver en omhyggelig analyse. Denne procedure er indiceret til brug i samme patientgruppe som den David-klapsparende reimplantationsprocedure, men har ikke samme udholdenhed som David-reparationen.

Ross-procedure

Lungeklappen minder meget om aortaklappen, og det har vist sig, at en patients egen lungeklap med succes kan erstatte en syg aortaklap med en patientens egen lungeklap. Den kirurgiske procedure til at opnå dette kaldes Ross-proceduren. I det væsentlige placeres en autograft af lungeklappen i aortaklappens position, og en homograft (menneskelig donor) klap erstatter lungeklappen. Dette kunne være en ideel operation for en ung eller midaldrende patient, der har brug for udskiftning af aortaklappen. Den har særlig betydning for børn, idet den opfylder deres behov for en ny aortaklap, der kan vokse med dem. En yderligere fordel ved Ross-proceduren er, at den er modstandsdygtig over for infektioner. Imidlertid kan operationens omfang være for omfattende til, at de patienter, der allerede er septiske og oplever multiorgansvigt som følge af infektion, ikke kan tåle den.

Ross-proceduren er mere kompleks og teknisk udfordrende end en enkelt klapoperation. Op til 20 procent af patienterne vil kræve re-operation på grund af degeneration af homograftet inden for 10 til 15 år. Denne procedure er velegnet til udvalgte unge patienter, som ikke har Marfans syndrom eller en bindevævssygdom.

Porcine Root Replacement (Freestyle)

Aortakroppen erstattes med en bevaret svineaorta. Svinekroppen er ikke lang nok til at kunne adressere den opstigende aorta. Derfor er der behov for et tilføjet Dacron-transplantat til udskiftning af den ascendende aorta. Dette kan være en fornuftig erstatning for de samme indikationer som et homograft, samt for en erstatning af et kort segment af aorta (aortakroppen).

Homograftteknik

Homografts er den mest modstandsdygtige mod infektion, hvilket gør dette til den foretrukne teknik til behandling af aortakrodsinfektion og endokarditis på Aortic Program. De største ulemper ved en homograft omfatter problemer med lang levetid, størrelse og længde. Da homografts er afhængige af, om der er menneskelige donorer til rådighed, er der ingen garanti for, at der vil være en tilstrækkelig mængde af de forskellige størrelser og længder, som der kan være behov for. Hvad angår denne løsnings levetid, forårsager kronisk afstødning en alvorlig forkalkning af aortavæggen, som bliver som et “blyrør”. I mindre grad degenererer aortaklapbladene også. Homografts kan overvejes til brug hos en ældre patient med en forventet levetid på mindre end 15 år til behandling af en stærkt forkalket (porcelæns- eller æggeskal) aorta i stedet for aortaklapudskiftning og endarterektomi af aorta. En væsentlig ulempe er den manglende generelle tilgængelighed.

Reparation versus udskiftning af aortaklappen

Beslutningen om at reparere versus udskiftning af aortaklappen er baseret på komplekse faktorer samt på det enkelte behandlingscenters erfaring og resultater. På Aortic Program forventes en repareret klap at have en levetid på ti år eller mere (svarende til den minimale forventning for en bioprotese). Hvis den reparerede klap ikke forventes at holde mindst så længe, udskiftes klappen i stedet for at blive repareret. En repareret klap kan holde hele livet. Derfor er reparation af aortaklappen i mulige tilfælde altid det første valg på denne institution.

Der er faktorer, der er unikke for hver enkelt patient, som skal vurderes med hensyn til klapreparation. Aortaklappens anatomi, vævets beskaffenhed og kirurgens komfortniveau ved udførelsen af reparationen er alle faktorer, der har betydning for den reparerede klappes holdbarhed. Det er nødvendigt at foretage en omhyggelig undersøgelse af bikuspide aortaklapper. Hos unge patienter, hvor den bikuspide klap fungerer godt med minimal forkalkning, eller hvis der kun er lokaliseret prolaps af en enkelt klap, kan en holdbar reparation være mulig. Når der er tale om en normal trebladet aortaklap, er der større muligheder for reparation. Især ved operation for ascenderende aortadissektion, der involverer en normal aortaklap, er det ofte muligt at foretage livsvarige og holdbare reparationer.

Kirurgiske procedurer på den nedadgående og thorako-abdominale aorta

Kirurgi for aneurisme i den nedadgående og thorako-abdominale aorta omfatter typisk ældre, højrisikopatienter, der kan have forhøjet blodtryk, åreforkalkning, lungeobstruktiv sygdom (KOL), en rygehistorie og en vis grad af eksisterende nyresygdom.

Der findes flere teknikker til kirurgi af dette segment af aorta. “Clamp and sew”-metoden er den enkleste og hurtigste fremgangsmåde, men har en højere neurologisk komplikationsrate. I øjeblikket indebærer Aortic Program for elektiv kirurgi af den nedadgående og thorako-abdominale aorta sekventiel aortaklemning med eller uden hypotermisk cirkulationssvigt. Uanset hvilken teknik der anvendes, er den vigtigste overvejelse ved operation af den nedadgående og thorako-abdominale aorta altid beskyttelse af rygmarven og nyrerne.

“Clamp and Sew”-metoden

Denne teknik har fordelene ved enkelhed, og der er mindre risiko for koagulationsproblemer. Det er den hurtigste teknik, men har også den højeste komplikationsrate for paraplegi, nyresvigt og embolisering af sklerotisk materiale til de viscerale organer, nedre ekstremiteter og nyrer. Dette gælder især, hvis iskæmiens varighed er over 30 minutter. Derfor tilbydes denne teknik til en kort segment aortapatologi, hvor operationen typisk afsluttes inden for 25 minutter.

Partial Cardiopulmonary Support (Partial Heart-Lung Machine)

Med denne teknik anbringes der kanyler gennem femoralvenen og -arterien. Der anvendes en fuld dosis heparin, og aorta er stadig afklemt. Denne fremgangsmåde giver en vis beskyttelse af rygmarven og nyrerne. Denne teknik kan anvendes i kombination med sekventiel aortaklemme-teknik.

Linkstre hjerte-bypass

Med denne fremgangsmåde fortsætter patientens egne lunger med at fungere. Kun hjertet omgås. Denne teknik kan derfor udføres med en lav heparindosis. I lighed med den delvise kardiopulmonale tilgang er der risiko for åreforkalkningsembolisering. Denne teknik kan anvendes i kombination med sekventiel aortaklemme-teknik.

Total cirkulationsstopteknik

På aortaklemmeprogrammet har man siden 1994 anvendt hypotermisk cirkulationsstopteknik. Denne teknik har minimeret risikoen for embolisering, samtidig med at den giver maksimal beskyttelse af rygmarven. Ved brug af denne teknik blev nyresvigt yderst usandsynligt, og risikoen for paraplegi og postoperativ dødelighed blev dramatisk reduceret. Der er dog en øget risiko for blødning eller lungekomplikationer.