Acrodermatitis enteropathica

Er du sikker på, at din patient har denne sygdom? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) er en sjælden autosomal recessiv sygdom forårsaget af et defekt zinkbindende protein i tarmen, hvilket resulterer i et karakteristisk akral og periorificielt hududslæt, diarré, hårtab og dårlig vækst efter fravænning fra modermælk.

De mest almindelige symptomer på AEZ omfatter den klassiske triade af diarré, dermatitis og demens (eller sløvhed). Dermatitis består af skællende, skorpeagtige, vesikulobuløse pletter, der involverer de distale ekstremiteter og periorificielle områder (øjne, næse, mund, anus, kønsorganer). Hårtab og manglende trivsel er almindelige træk, og diarréen kan være alvorlig.

De kliniske fund viser sig normalt inden for 4-6 uger efter fravænning fra modermælken. Børn med god vækst og udvikling i begyndelsen falder pludselig ud af vækstkurven, når de klassiske symptomer viser sig. Der er ofte en øget modtagelighed for infektioner, og sårheling kan være forringet. Kutan candidiasis, især i eroderede områder som f.eks. bleområdet, forekommer hyppigt.

Hvilken anden sygdom/tilstand har nogle af disse symptomer til fælles?

Zinkfattig kost, total parenteral hyperalimentation uden zinktilskud og gastrointestinale lidelser forbundet med zinkmalabsorption, som f.eks. inflammatorisk tarmsygdom og cystisk fibrose, kan give et klinisk billede, der ikke kan skelnes fra AEZ. Men gastrointestinale sygdomme kan også resultere i mangel på protein, fedt, kalorier, flere vitaminer og sporstoffer, som kun delvist korrigeres af zinktilskud.

Hvad var årsagen til, at denne sygdom udviklede sig på dette tidspunkt?

I AEZ resulterer et defekt zinkbindende protein i spædbarnets tarm i selektiv malabsorption af zink. Menneskemælk indeholder et transportprotein, der potenserer zinkabsorptionen og kompenserer for defekten hos de berørte spædbørn. Efter fravænning er den kompenserende zinktransportør ikke længere tilgængelig, og zinklagrene er opbrugt inden for 4-6 uger.

Hvilke laboratorieundersøgelser bør du anmode om for at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

Diagnosen er afhængig af, at der påvises en mangel på plasmazink (normal koncentration >55 µg/dL). Spædbørn med AZE har normalt niveauer på mindre end 55 μg/dL, og niveauerne kan være så lave som 20 µg/dL. Urinzinkniveauet er normalt også lavt.

Det skal sikres, at der anvendes sprøjter og opsamlingsrør, der er fri for påviseligt zink. Niveauerne af zinkafhængige metalloenzymer, som f.eks. alkalisk fosfatase, er også lave; de er lette og hurtige at vurdere og er suggestive for diagnosen. Specifikke genetiske markører er ikke tilgængelige.

Kunne billeddannende undersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

Billeddannende undersøgelser har ingen værdi ved vurdering af patienter med mistanke om AEZ.

Bekræftelse af diagnosen

Det kan desværre være vanskeligt at skelne AEZ fra andre sygdomme, der er forbundet med zinkmangel, såsom cystisk fibrose, især når symptomerne har været vedvarende i lange perioder, f.eks. over et par måneder. Zinktilskud alene resulterer imidlertid i udrensning af AEZ (og isoleret erhvervet ernæringsmæssig zinkmangel), men giver kun minimal bedring for de andre ernæringsmæssige mangelsygdomme.

Hvis du kan bekræfte, at patienten har denne sygdom, hvilken behandling skal så iværksættes?

Behandling af AEZ kræver zinktilskud. Den normale daglige tilførsel af zink hos voksne er 15 mg, og doser på 100 mg zinksulfat (som kun indeholder 22 mg elementært zink) er blevet observeret til at give dramatisk bedring hos voksne inden for få dage.

Den anbefalede dosis til spædbørn er 5-10 mg/kg/dag zinksulfat. Livslang zinktilskud er påkrævet, og højere doser kan være nødvendige under ungdomsvækstspurten og graviditet.

Hvilke bivirkninger er der forbundet med de enkelte behandlingsmuligheder?

Den primære komplikation i forbindelse med zinkbehandling er diarré. Dette kan minimeres ved at give zinkgluconat, som normalt tolereres bedre, med mindre diarré end det ses med zinksulfat.

Hvad er de mulige følger af denne sygdom?

En tidlig diagnose er vigtig, og prognosen er fremragende med livslang tilskud af zink.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

AEZ forekommer på verdensplan med en anslået hyppighed på 1 ud af 500.000 børn og har ingen prædiilektion for race eller køn. Selv om zinkmangel i kosten ikke er et problem i de fleste industrialiserede lande, er det en vigtig faktor i udviklingslandene, hvor op til 40 % af børnene kan være ramt.

Den defekt, der er årsag til denne autosomalt recessive lidelse, blev lokaliseret til 8q24, og den specifikke defekt blev identificeret i genet SLC9A4, som koder for ZIP4-transporteren. Rutinemæssig testning for mutationer i SLC9A4 er endnu ikke tilgængelig.

Hvordan forårsager disse patogener/gener/eksponeringer sygdommen?

Forekomsten af defekter i zinktransportører resulterer i defekt zinkoptagelse i tarmen, unormal intracellulær zinkregulering, nedsat syntese og funktion af zinkafhængige enzymer og de kliniske fund af AEZ.

Hvilke komplikationer kan man forvente som følge af sygdommen eller behandlingen af sygdommen?

Spild i diagnosen kan resultere i alle de manifestationer af AEZ, der er diskuteret ovenfor, og i sidste ende i død som følge af infektion og underernæring.

Er der yderligere laboratorieundersøgelser til rådighed; også nogle, der ikke er almindeligt tilgængelige?

Testning for defekter i genet SLC9A4 kan være tilgængelig i visse forskningslaboratorier.

Hvordan kan denne sygdom forebygges?

Et øget tilskud af zink hos de berørte kvinder under graviditeten vil forhindre subtile eller åbenlyse udtryk for AEZ på grund af det øgede behov for zink. Manifestationer af zinkmangel som følge af zinkfattig kost kan forebygges ved tilskud af zink, især hos små børn i udviklingslandene.

Genet er sjældent, og arven er autosomal recessiv, så genetisk rådgivning bør fokusere på tidlig diagnose hos spædbørn, der præsenterer sig med de typiske kliniske fund.

Hvad er evidensen?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. “Acrodermatitis enteropathica og en oversigt over zinkmetabolisme”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.