ADHD:

Hvor skal vi begynde

Da jeg var under uddannelse, havde jeg svært ved at skille de forskellige ADHD-stimuleringsdannelser ad. Der var og er så mange Ritalin-præparater! For det meste er der en variation i kortere virkende til længere virkende virkninger. Hvis diagnosen er stærkt mistænkt og ukompliceret ADHD, vælger jeg normalt at starte med Concerta 18 mg dagligt (et langtidsvirkende methylphenidat) til børn over 6 år. Mange gange ser jeg ikke behov for at titrere det meget længere opad mod den maksimale klinisk anvendte dosis på 54 mg dagligt (på trods af retningslinjer, der ellers siger op til 72 mg dagligt, hvilket jeg har fundet unødvendigt normalt og dårligt tolereret). Concerta har en øjeblikkelig virkning (20 %) og topper derefter langsomt indtil kl. 12 om eftermiddagen (80 %) og er derefter ude af systemet omkring kl. 15 om eftermiddagen (for en samlet virkningsvarighed på 7 timer). Der findes også præparater med kortere virkningstid (Ritalin, Methylin), som er “on/off” på 4 timer, og brugen af disse præparater er mere i overensstemmelse med en forældet måde at ordinere på, ofte op til to og tre gange daglig dosering med risiko for de sværere at tolerere “drop-off”-virkninger med stimulanser. Og hvis der ikke er en effekt, genovervejer jeg ofte diagnosen og en eventuel samtidig forekommende angstlidelse, stressende livsbegivenheder eller depression eller anden sygdom med den viden, at disse lægemidler så ofte er effektive.

Angst + ADHD

Hvis der er fremtrædende angst, angstlidelse eller tics, overvejer jeg ofte Strattera 10-20 mg dagligt op til omkring 40 mg. Jeg har en tendens til at dosere dette lavere end som skrevet for tolerabilitet og i en “doser lavt og gå langsomt” tilgang med børn, hvilket ofte resulterer i bedre erfaringer med medicinen. Denne medicin anbefales også at blive doseret efter vægt; dette bør også tages i betragtning. Atomoxetin er en selektiv serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmer, som sandsynligvis svarer til Cymbalta (duloxetin). Det kan have en lavere effektstørrelse på omkring mindre end 60 %, men det ligger også omkring de rapporterede effektstørrelser for selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) til behandling af depression. Hvis en patient både har ADHD og en angstlidelse, overvejer jeg ofte en SSRI-alternativ først for at håndtere opmærksomhedsproblemer i forbindelse med angst og vil derefter tilføje et stimulerende middel, hvis opmærksomhedsproblemerne fortsætter, når angsten er bedre behandlet.

Den anden/tredje linje af ADHD-behandlinger

Som anden linje af langtidsvirkende Ritalin, og hvis der ikke er respons på det, vil jeg overveje Adderall-præparater med forlænget frigivelse såsom Vyvanse, som er et amfetaminpræparat, der angiveligt kan misbruges mindre end Adderall (man kan ikke sniffe det), men jeg advarer også om, at det frigiver dopamin, topper hurtigere og ikke reduceres til nul stimulans i 24 timer på grund af en variabel halveringstid.

På den måde har jeg altid forestillet mig, at disse amfetaminer kan være mere teoretisk bekymrende end Ritalin/methylphenidat, fordi de øger dopamindumpningen i synapsen (hvilket er en anden og ekstra mekanisme end blot genoptagelse). Som tredje linje vil jeg måske overveje guanfacin afhængigt af vægt dagligt, som er en Food and Drug Administration-godkendt, ikke-stimulerende alfa-2 agonist, som også virker længere end clonidin og måske er bedre til hyperaktivitetssymptomer. Jeg kan begynde med doser så lave som 0,25-0,5 mg om aftenen ved bekymringer med sedation eller groggy eftervirkninger om morgenen.

Igennem al behandling med medicin understreger jeg vigtigheden af assertiv håndtering af ADHD-symptomer, hvilket kan være i form af “adfærdsbehandling”, som kognitiv adfærdsterapi, organisatorisk coaching, der er tilgængelig på nogle uddannelsescentre, eller endda at finde måder at træne sit fokus på med atletik eller praksis som yoga og mindfulness. Ud over denne kombinerede tilgang til behandling er stimulanser ikke perfekt medicin. Alle stimulanser har en “drop-off-effekt” og blev lavet til at virke i løbet af en skoledag, der varer fra kl. 8 til 15. Nogle patienter og familier klager over drop-off-effekten og ønsker måske at “dosere” omkring en medicin oftere, sidst på eftermiddagen og om aftenen, hvilket kan føre til dårlig appetit ved middagen og søvnløshed.

Mine svar på ovenstående tilfælde ville være, at alle patienterne kan have ADHD, men de kan også have angst- eller stressrelaterede lidelser, depression, bekymringer om præstationer eller dårlige evner til at håndtere uopmærksomhed. De har måske heller ikke endnu modtaget støtte fra skolen, coaching eller fundet måder at håndtere disse symptomer på. Da stimulanser kan forbedre og øge præstationen, men også har deres egne ulemper og risici, som ikke er dækket her, er det vigtigt at betragte hvert enkelt tilfælde som en helhed med omtanke for et barns unikke evne til at “leve og arbejde” i denne verden.

Dr. Pawlowski er voksen-, ungdoms- og børnepsykiater ved University of Vermont Medical Center og assisterende professor i psykiatri ved UVM, begge i Burlington. Hun rapporterede ingen relevante finansielle oplysninger. Send hende en e-mail på .