ADHD, panikangst og bipolar depression

Et medlem af DOCS Education skriver: En 30-årig mand kom til mig i dag til en konsultation med henblik på oral bevidst sedation. Han er på Xanax® 1 mg q6h prn, Seroquel® 300 mg om natten, Cymbalta® 60 mg qd om natten og Adderall® 60 mg tid.

Hans behandlende læge siger, at patienten lider af bipolar lidelse, ADHD og panikanfald. Lægen siger, at patienten er under “god kontrol”, at han ikke er skizofren og ikke lider af nogen anden psykose.

Der er en række spørgsmål her, herunder den maniodepressive sygdom, de mange CNS-depressive midler, Adderall®, som er et stimulerende middel, og det sandsynlige behov for at begrænse epi med Seroquel® og Adderall®. Seroquel® forlænger også QT-intervallet, som vi lærte for et par uger siden. Lexicomp viser flere klasse C-interaktioner.

Råder du behandling af ham? Det tegner til at blive en potentielt vanskelig beroligende behandling. Han har brug for flere ekstraktioner og et par kroner. Han kan i sidste ende få nogle implantater og yderligere kroner.

Dr. Leslie Fang, DOCS Education Faculty, svarer:

Dissecting the case out:

1. Bipolar sygdom: altid en bekymring på grund af denne sygdoms cykliske karakter. Men denne fyr er sandsynligvis ekstremt lav grad af bipolaritet, at dømme ud fra hans medicinering. Han er kun på Cymbalta® og Seroquel®. Cymbalta® er et antidepressivt middel, og Seroquel® er et ret lavt humørstabiliserende middel. Jeg er ikke alt for bekymret over dette aspekt af hans sygdom. En bekræftelse af mine vurderinger nedenfor ville berolige mig endnu mere:
   1. Jeg vil vædde med, at han aldrig har været indlagt på hospitalet hverken for alvorlig depression eller mani
   2. Jeg vil vædde med, at han ikke har hyppige eller høje highs (maniske episoder)
   3. Ikke sjældent afvikler patienter med ADHD sig med nogle adfærdsmønstre, der er hyper og kan misforstås som hypomani
2. Panikanfald: På Xanax® 16h prn
3. ADHD: på Adderall® i kraftige doser

Patienten kan behandles med al forståelse for lægemiddel-lægemiddelinteraktioner:

1. Xanax® og Seroquel® som CNS-depressive midler
2. Cymbalta® har en mindre CNS-depressiv virkning
3. Adderall® som stimulerende middel.

Det er klart, at dette er endnu et tilfælde, hvor du ikke har nogen klar mulighed for at forudsige hans respons på sedation, og du bør gå lavt og langsomt frem.

Dr. Anthony Feck, dekan for DOCS Education Faculty, svarer:

Jeg ville behandle denne patient. Du og Les har identificeret alle problemerne. Dosering lavt og langsomt til effekt (“titrering” er forbeholdt et mere øjeblikkeligt respons, end vi får med OCS) bør gøre det muligt for dig at bringe denne patient til et niveau af komfort, som de har brug for for at modtage deres tandpleje uden de komplikationer, der kan opstå i tilstedeværelsen af CNS-depressive midler, som de allerede tager.

Mens vi er ved emnet, har min personlige erfaring vist, at det faktisk er sjældent, at en patient på CNS-depressive midler opfører sig som en hyperresponder. Oftere end ikke, de hypo-responderer. Det er mest sandsynligt, at den angst, der udløste det CNS-depressive middel, og/eller den tolerance, de har udviklet, gør den lave og langsomme tilgang unødvendig. Alligevel er det det rigtige at gøre i betragtning af de uønskede konsekvenser af oversedation.

Som Dr. Fang påpegede, er det umuligt at afgøre præoperativt, hvordan det stimulerende middel Adderall® vil påvirke sedationen. Hos den “hyperaktive” (jeg ved det, politisk ukorrekt, men jeg bruger udtrykket til mit formål) patient har det en beroligende virkning. Jeg ville foretrække, at han tager Xanax® aftenen før og holder sig fra diazepam.

Den bipolære lidelse kan tilføje et element af usikkerhed til processen, da patientens forhøjede eller deprimerede humør på tidspunktet for sedationen kan påvirke doseringsmængderne og tidspunktet for induktionen.