AIIMS udsender vejledning om antibiotika ved peritonitis

All India Institute of Medical Sciences, Delhi, har offentliggjort AIIMS Antibiotics Policy, som er udarbejdet af Department of Medicine i et tværfagligt samarbejde. Vejledningen for gastroenterologiske infektioner omfatter peritonitis, hvis fremtrædende karakteristika er blevet beskrevet i vejledningen.

Peritonitis defineres som betændelse i peritonealfladen, der er forårsaget af perforation af abdominale organer (sekundær) eller uden nogen åbenlys kirurgisk behandlelig årsag (primær)

Spontan bakteriel peritonitis (SBP) defineres som ascitisk væske og peritoneal infektion uden en åbenlys intraabdominal kirurgisk behandlelig kilde. SBP bør mistænkes hos patienter med fremskreden cirrose og ascites, som udvikler feber, abdominale smerter/ømhed, ændret mental status og nedsat urinproduktion. Diagnosen SBP bekræftes ved positiv ascitisk væskekultur og forhøjet ascitisk væskepolymorfi > 250/mm3. Ascitisk væske bør sendes til bakterie- og svampekulturer.

Sekundær peritonitis / GI-perforation bør mistænkes hos alle patienter med akut abdomen, og diagnosen bekræftes ved at påvise ekstra-luminal fri luft eller kontrastlækage på radiologisk billeddannelse. Analysen af ascitisk væske vil for det meste vise polymikrobiel infektion med forhøjet protein (>1g/dL) og LDH (>225U/L) og lav glukose (<50mg/dL). Ascitisk væske bør sendes til bakterie- og svampekulturer.

1) Spontan bakteriel peritonitis (Ingen risikofaktorer for MDR)

Ætiologi:
Gram-negative baciller (E.coli > Klebsiella) hyppigere end Gram-positive organismer (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.)
Behandling:
Inj. Cefotaxim 2gm TDS i mindst 5 dage (48 timer efter at tegn og symptomer er forsvundet)- hvis feber fortsætter efter 5 dage- PMN<250- behandlingen kan stoppes, men hvis PMN>250- gentag paracentese efter 48 timer

2) Spontan bakteriel peritonitis

Ætiologi:
MDR – Enterobacteriaceae, Methicillin-resistente Staphylococcus aureus
Behandling:
Piperacillin+ Tazobactam 4.5g IV q 8 timer
Og
Cefoperazon+ Sulbactam 2-3 gm IV q 12 timer
Og
Imipenem+ cilastatin 500mg IV q 6 timer
Og
Meropenem 1-2g IV q 8 timer
Særlige bemærkninger:
-Betablokkere er forbundet med dårlige resultater og bør derfor seponeres.
– Undgå urinvejskateterisering og brug af PPI.
-I tilfælde af resistens kan fluoroquinoloner anvendes, hvis modtagelige.
Profylakse:
-Historie af SBP: Langtids Cotrimoxazol DS- 1 tablet OD eller Tablet Ciprofloxacin 500 mg OD
-Hospitalsindlæggelse af andre årsager: (Ascitic fluid protein <1g/dl) Cotrimoxazol DS- 1 tablet OD eller Tablet Ciprofloxacin 500 mg OD indtil patienten er indlagt
– En episode af GI-blødning- 7 dages antibiotika efter episoden
a) Child-Pugh A-Cotrimoxazol DS-1 tab BD eller Tablet Ciprofloxacin 500 mg BD
b) Child-Pugh B/C- Injektion Ceftriaxon 1g OD indtil patienten kan tage oralt

3) Sekundær bakteriel peritonitis:

Ætiologi:
Polymikrobielle fra tarmoprindelse – Gram-negative bakterier, anaerobier og grampositive aerobier
GNB – E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Anaerobes – Bacteroides
GPB – Streptococcus, Enterococcus
Behandling:
Piperacillin+ Tazobactam 4.5g IV q 8 timer
Og
Cefoperazon+ Sulbactam 2 gm IV q 12 timer
Og
Imipenem+ Cilastatin 500mg IV q 6 timer
Og
Meropenem 1-2g IV q 8 timer
Antifungalbehandling (Inj. Caspofungin 70mg f/b 50mg OD) kan tilføjes i selektive tilfælde

Særlige bemærkninger:

Routinemæssig empirisk svampedræbende behandling anbefales ikke, medmindre følgende risikofaktorer er til stede – Esophageal perforation, Immunosuppression, Langvarig antacidal behandling, Langvarig antibiotikabehandling/hospitalisering, Persisterende GI-lækage.