alderlige blå mærker ved visuel vurdering

Farveændringer i blå mærker

Da røde blodlegemer nedbrydes i et blå mærke, nedbrydes hæmoglobin til bilirubin og biliverdin, og det er disse pigmenter, der gennemløber en række farveændringer. Disse er generelt fra rødt til mørkere rødt/lillafarvet og videre til gult, brunt og grønt.

Hæmoglobin nedbrydning animation

Da disse pigmenter nedbrydes, ændrer blå mærket form, størrelse og placering. Farveændringerne har en tendens til at begynde i kanten af et blå mærke, og derfor vil en stor blodsamling tage forholdsvis længere tid om at gennemgå en række farveændringer.

Traditionelt var holdningen til et blå mærkes “alder” i høj grad baseret på blå mærkes farve, og forfattere af retsmedicinske lærebøger gav deres egen foreslåede “tidsplan” for farveændringer med tiden (sammenfattet i Langlois og Gresham 1991).

Der syntes at være en “konsensus” om, at rød, blå og lilla var “tidlige” farver, mens grønne farver optrådte efter 4-7 dage og gule farver optrådte sent efter mindst 7 dage. Gul farvning optrådte dog i blå mærker hos kalve efter 48 timer (McCauseland og Dougherty 1978).

Det er imidlertid nu klart, at de progressive farveændringer ikke forekommer på en “lineær” eller forudsigelig måde, og forskere har forsøgt at identificere, hvilke oplysninger, hvis nogen, der kan opnås ved at observere farveændringer i blå mærker og efterfølgende give en udtalelse om deres sandsynlige varighed.

Gulnende blå mærker (flere dage gamle)

Forskning om farveændringer i blå mærker

I en meget citeret artikel undersøgte Langlois og Gresham (1991) 369 fotografier af 89 forsøgspersoner (aldersinterval 10-100 år, grupperet i <65 år og >65 år), der præsenterede sig på en skadestue (foruden personale og indlagte patienter) med blå mærker, hvis alder og årsag var kendt. Der blev medtaget et standardfarveskema, og i nogle, men ikke alle tilfælde, blev der taget gentagne fotografier.

Den vigtigste konklusion i denne undersøgelse var, at gul ikke blev set i blå mærker, der var mindre end 18 timer gamle, men at ikke alle blå mærker udviklede denne farve, før de forsvandt, og at et blå mærke uden gul farve derfor ikke kunne siges at være mindre end 18 timer gammelt.

De viste også, at farverne i blå mærker var dynamiske og kunne “dukke op igen” dage senere, og at forskellige blå mærker på den samme person, der blev påført på samme tidspunkt, ikke nødvendigvis udviste de samme farver eller undergik tilsvarende ændringer i farverne over tid.

Hudfarve påvirkede vurderingen af blå mærker, og undersøgelsens resultater var derfor begrænset til personer med hvid hudfarve.

I forlængelse af denne undersøgelse undersøgte Munang og kolleger (2002) blå mærker hos børn, og observatører blev bedt om at beskrive den fremherskende farve in vivo og derefter igen på et senere tidspunkt ud fra et farvefoto. Variationen mellem observatørerne blev også vurderet. De fandt, at der kun i 31 % af tilfældene var fuldstændig overensstemmelse i farvebeskrivelsen af den samme observatør mellem in vivo-undersøgelsen og vurderingen af fotografiet. Overensstemmelse mellem observatører for et blå mærke undersøgt in vivo blev konstateret i 27% og mellem fotografier af det samme blå mærke i kun 24%.

I kun 1 ud af 10 blå mærker, der blev undersøgt på samme tid og samme sted, var 3 personer helt enige om den fremherskende farve, der blev set.

Der begyndte således at blive sat spørgsmålstegn ved tilliden til farven gul, og Hughes et al (2004) viste forsøgspersoner en række fotografier af blå mærker, hvor den gule “mætning” blev ændret digitalt, for at evaluere forskelle i opfattelsen af gul farve. De fandt, at der var en variabilitet i opfattelsen af gul farve, og at individets evne til at opfatte gul farve aftager med alderen. Alle forsøgspersoner, der blev anvendt i denne undersøgelse, havde et normalt farvesyn, som vurderet ved hjælp af Ishihara-plader.

Forskning i aldring af blå mærker hos børn

The Welsh Child Protection Systematic Review Group (http://www.core-info.cardiff.ac.uk/about%20wcpsrg.html) gennemførte en litteraturgennemgang på alle sprog med henblik på at besvare spørgsmålet “Kan man aldre blå mærker hos børn nøjagtigt?’.

De identificerede kun 3 artikler, der opfyldte deres inklusionskriterier (ud af 1495 artikler, hvoraf den fulde tekst af 167 artikler blev gennemgået), og konkluderede, at vurderingen af alderen på et blå mærke hos børn var unøjagtig (Maguire et al 2005).

Bariciak et al (2003) evaluerede inter-observatørernes nøjagtighed af blå mærker og alder, hvor alderen på blå mærker var kendt, og hvor misbrug eller en medicinsk tilstand, der prædisponerede det skadede barn for blå mærker, blev udelukket.

De fandt, at der var en signifikant sammenhæng mellem blå mærkernes alder og farve, idet røde/blå og lilla farver var mere almindelige i blå mærker <48 timer gamle, og gule, brune og grønne blå mærker var mere almindelige i dem over 7 dage.

Der var dog en betydelig overlapning mellem disse grupper af farver. Skøn over blå mærkernes nøjagtige alder til inden for 24 timer var ringe (kun 40 %), og overensstemmelsen mellem observatørerne (Kappa-statistik) om farve var ligeledes ringe (κ = -0,03).

Stephenson og Bialas (1996) fotograferede blå mærker hos børn på en ortopædisk afdeling, hvor tidspunktet for deres skade var kendt, og konkluderede, at forskellige farver optræder i samme blå mærke på samme tidspunkt, og at ikke alle farver optrådte i alle blå mærker. Rødt kunne forekomme når som helst op til 1 uge, mens blåt, brunt, gråt og lilla kunne forekomme mellem 1 og 14 dage. Gul optrådte efter 1 dag, og intet fotografi af et blå mærke, der var ældre end 48 timer, blev anset for at være “frisk”.

Selv om Carpenter (1990) primært undersøgte blå mærker, blev det bemærket, at farve ikke kunne matches med alder, bortset fra at gul kun optrådte i blå mærker, der var over 48 timer gamle.

Blå mærker kan tage minutter til dage om at udvikle sig (Atwal et al 1998 pp.215-230), og en visuel vurdering af deres alder påvirkes af lyskilden, observatøren, størrelsen af blå mærker, baggrunden og individets helingsegenskaber (samt mængden af ekstravaseret blod og skadens placering).