“…alle læger bør kunne diagnosticere og behandle ernæringsmæssige mangler.”

Akut Thiaminmangel (B1-vitamin)

Akut alvorlig mangel på thiamin er et af de vigtigste medicinske problemer, som hospitalslæger og praktiserende læger kan tage sig af. Kronisk alkoholoverskud er den vigtigste, men ikke den eneste årsag. Eksperter erkender, at det kan være, at det ikke bliver korrekt anerkendt eller behandlet tilstrækkeligt med meget betydelige sundhedsmæssige konsekvenser for den enkelte. Der er meget, som patienten og dennes pårørende kan gøre for at forebygge udviklingen af sygdommen.

Thiaminfunktioner

De fleste oplysninger i dette afsnit er hentet fra den detaljerede artikel The Royal College of Physicians Report on Alcohol: Guidelines for Managing Wernicke’s Encephalopathy in the Accident and Emergency Department (Retningslinjer for håndtering af Wernicke’s Encephalopati på skadestueafdelingen). Thomson AD, Cook CCH, Touquet R, Henry JA. Alcohol and Alcoholism Vol 37, No. 6, pp513-521, 2002. Alle læger, der er involveret i den akutte behandling af akutte patienter, bør læse hele artiklen.

Thiamin er en cofaktor for flere enzymer, der er involveret i energifremstilling fra kulhydrat, og dets behov er relateret til indtagelsen af kulhydrat gennem kosten. Der findes ikke betydelige lagre af thiamin, og mangel kan udvikle sig inden for to uger efter et dårligt indtag, især hvis nogle af de andre forårsagende faktorer, oftest alkoholoverskud eller opkastninger, er til stede.

Et af de første træk ved thiaminmangel er en stigning i mælkesyre og derefter andre ændringer, herunder fald i aktiviteten af det afhængige enzym transketolase, som er nødvendigt for kulhydrat- såvel som lipid- og aminosyremetabolismen og vedligeholdelsen af de beskyttende myelin-nerveskeder.

Mineralet magnesium er en vigtig co-faktor for thiaminafhængige enzymer og nerveledning, og undertiden begrænser en samtidig tilstedeværende mangel responsen på korrektion af thiaminmangel.

Klinisk billede af mangel hos voksne

Der er flere forskellige kliniske billeder, der kan opstå som følge af thiaminmangel. De omfatter:

• Muskelsmerter – typisk i læggene på grund af hurtig ophobning af mælkesyre efter let fysisk aktivitet
• Kongestivt hjertesvigt – åndenød, væskeophobning og en hurtig og undertiden springende puls
• Perifer neuropati – tab af følelse og undertiden styrke i hænder eller nedre lemmer
• Wernickes encephalopati – ataksi (ustabilitet), nedsat bevidsthed og problemer med øjenbevægelser
• Korsakoffs psykose – tab af hukommelse for både nye (anterograd) og tidligere (retrograd) begivenheder sammen med konfabulering, hvor man opdigter en version af begivenhederne for at dække over tabet af hukommelse
• Andre kendetegn – hypotermi, hypotension (lavt blodtryk) og autonom neuropati

Wernickes encephalopati, WE, kan føre til udvikling af Korsakoffs psykose med tab af korttidshukommelse, udvikling af konfabulering og permanent mentalt og socialt handicap. I en skotsk undersøgelse af patienter med Korsakoffs psykose var næsten alle forsøgspersoner arbejdsløse, og over halvdelen var fraskilt. (Ramayya A, Jauhar P. Increasing incidence of Korsakoff’s Psychosis in the East end of Glasgow. Alcohol and Alcoholism Vol 22 No. 3 pp281-5. 1997)

Eksperter erkender nu, at størstedelen af episoderne af WE ikke bliver erkendt eller, hvis de bliver erkendt, behandles utilstrækkeligt. Post mortem-undersøgelser i Australien har afsløret, at dette syndrom, som kan forebygges, kun diagnosticeres hos 10 % af de syge før døden. En del af problemet er, at akutte episoder af WE ofte fremskyndes af alkoholoverskud og ikke kan skelnes fra akut alkoholforgiftning. Den behandlende læge eller personalet på skadestuen vil måske blot tilskrive personens forvirring og ustabilitet til de akutte virkninger af alkohol og ikke anerkende den rolle, som en underliggende thiaminmangel også spiller.

Orsager til thiaminmangel

Orsagerne til thiaminmangel kan overlappe hinanden, og hvis flere af dem er til stede, kan der opstå en alvorlig mangel

• Meget dårligt kostindtag (manglende måltider, mangel på brød og overdreven afhængighed af forarbejdede måltider og oksekød i stedet for andre typer kød)
• Overdreven indtagelse af kulhydratrige fødevarer, der har et lavt thiaminindhold, f.eks. hvide ris, sukker, glukose, herunder glukose i.v. eller fodring, der gives til patienter på hospital
• Kronisk overforbrug af alkohol, som ofte er den hyppigste og alvorligste årsag
• Højt indtag af thiaminaser (enzymer, der ødelægger thiamin) fra betelnødder og rå fisk
• Malnutrition, der resulterer i vægttab >10% af præmorbid vægt eller lavt BMI
• Persisterende opkastninger
• Øget urintab pga: kronisk nyresvigt, type I- eller type II-diabetes og stigende alder
• Hyperalimentation, AIDS og stofmisbrug
• Genetiske variationer i thiaminmetabolismen (sjældne)

Test af thiaminmangel

Den mest udbredte test af thiaminstatus er måling af aktiviteten af det afhængige enzym transketolase i røde blodlegemer og dens stigning, når der tilsættes yderligere thiamin. Ud fra disse to målinger kan der beregnes en aktiveringskoefficient Det normale interval for erytrocyttransketolase-aktiveringskoefficienten, ETKAC, er <1,25.

Andre test for thiamin omfatter thiaminpyrofosfat i røde celler, RBCTPP, og normalområdet er 165-286 nmol/l.

Disse test kan dog ikke nødvendigvis identificere alle personer med eller i risiko for alvorlig mangel, og i nødsituationer bør thiamin administreres efter klinikerens vurdering. Ifølge ekspertvejledningen “…er det vigtigere at stille en formodet WE-diagnose og behandle patienten så hurtigt som muligt”.

Den nationale kost- og ernæringsundersøgelse vurderede thiaminstatus ved måling af både indtag og transketolase-aktiveringskoefficienten for røde blodlegemer, ETKAC. Utilstrækkeligt indtag anses for at være et indtag, der ligger under det lavere referenceindtag af næringsstoffer, LRNI, og biokemisk mangel anses for at være en ETKAC større end 1,25.

Thiaminstatus i den britiske befolkning

Det skal bemærkes, at ikke alle dem, der er biokemisk mangelfulde, vil have betydelige kliniske virkninger af mangel, og at testene ikke vil opdage alle dem, der er klinisk mangelfulde.

Behandling af alvorlig thiaminmangel

Oral thiamin i lave doser absorberes godt, men mekanismen, som er en aktiv hastighedsbegrænset proces. er let mættet, og det anses for umuligt at optage mere end ca. 4,5 mg fra en enkelt oral dosis. For patienter, som ikke kaster op, som ikke har malabsorption, som ikke har indtaget for meget alkohol, der hæmmer thiaminoptagelsen, og som ikke er alvorligt syge, er det sandsynligt, at orale tilskud er tilstrækkelige.

Orale doser af thiamin på 5-10 mg tre gange dagligt er sandsynligvis tilstrækkelige ved let mangel, men på grund af den mulige samtidige forekomst af andre B-vitaminmangler, hvor der normalt kræves større mængder end 5 mg pr. dag, er det ofte klogt at anvende vitamin B-kompleks 50 mg tre gange dagligt, som er almindeligt tilgængeligt i helsekostforretninger og på nogle apoteker.

Parenterale former af vitamin B1 er nødvendige for alle alvorligt syge patienter, især dem med Wernicke-encefalopati, WE. Pabrinex, et receptpligtigt præparat af flere B-vitaminer, fås til intravenøs og intramuskulær administration; det kan dog meget sjældent fremskynde et anafylaktisk chok og bør kun administreres i en situation, hvor der er faciliteter til at håndtere en sådan mulighed. Pabrinex administreres normalt som to par ampuller hver 8. time i de første 48 timer af alkoholafvænning.

Det er klogt at overveje, at alle dårligt ernærede patienter og alkoholikere sandsynligvis har mangel og kan have behov for at få parenteralt thiamin og andre B-vitaminer, især før de får intravenøs glukose. Magnesiumlagrene, som er nødvendige for aktivering af thiamin og andre B-vitaminer, er sandsynligvis utilstrækkelige hos personer med malabsorption, diarré, muskelsvind eller kronisk alkoholoverskud, og der kan være behov for tilskud, som bør være intravenøst, hvis der er tale om hypomagnesiæmi. Se ovenstående artikel for fuldstændige oplysninger om behandling af akut thiaminmangel.