AMA Journal of Ethics

HIV/AIDS henviser til alle tilfælde af HIV-infektion, uanset om infektionen har udviklet sig til AIDS eller ej. Diagnosen AIDS er baseret på definitioner af overvågningstilfælde, der er fastlagt af Centers for Disease Control and Prevention (CDC), og som er de samme for voksne, unge og børn.

Den definitive AIDS-diagnose

(Med eller uden laboratoriebevis for HIV-infektion.)

• Kandidiasis i esophagus, trachea, bronkier eller lunger.
• Kryptokokokose, ekstrapulmonal.
• Kryptosporidiose med diarré, der varer ved i mere end 1 måned.
• Cytomegalovirusinfektion i et andet organ end lever, milt eller lymfeknuder.
• Herpes simplex virusinfektion, der forårsager et slimhudsår, der varer mere end 1 måned, eller bronkitis, lungebetændelse eller esophagitis af en hvilken som helst varighed.
• Kaposi sarkom hos en patient under 60 år.
• Lymphoma i hjernen (primær) hos en patient under 60 år.
• Mycobacterium avium complex eller Mycobacterium kansasii-infektion, dissemineret (på et andet sted end eller ud over lungerne, huden eller cervikale eller hylære lymfeknuder).
• Pneumocystis jiroveci pneumoni.
• Progressiv multifokal leukoencephalopati.
• Toxoplasmose i hjernen.

Definitive AIDS-diagnose

(Med laboratoriebevis for HIV-infektion.)

• Koccidioidomycose, dissemineret (på et andet sted end eller ud over lungerne eller de cervikale eller hylære lymfeknuder).
• HIV-encefalopati.
• Histoplasmose, dissemineret (på et andet sted end eller ud over lungerne eller de cervikale eller hylære lymfeknuder).
• Isosporiasis med diarré, der varer mere end 1 måned.
• Kaposi sarkom i alle aldre.
• Lymfom i hjernen (primært) i alle aldre.
• Andre non-Hodgkin-lymfomer af B-celle- eller ukendt immunologisk fænotype.
• Alle mykobakterielle sygdomme forårsaget af andre mykobakterier end Mycobacterium tuberculosis, dissemineret (på et andet sted end eller ud over lungerne, huden eller de cervikale eller hylære lymfeknuder).
• Sygdom forårsaget af ekstrapulmonal M. tuberculosis.
• Salmonella (nontyphoid) septikæmi, tilbagevendende.
• HIV wasting syndrome.
• CD4 celletal under 200/uL eller en CD4 lymfocytprocent under 14 procent.
• Pulmonal tuberkulose.
• Recidiverende lungebetændelse.
• Invasiv livmoderhalskræft.

Presumtiv AIDS-diagnose

(Med laboratoriebevis for HIV-infektion.)

• Candidiasis af spiserøret: (a) nyligt opståede retrosternale smerter ved synkning og (b) oral candidiasis.
• Cytomegalovirus-retinitis: Karakteristisk udseende ved serielle oftalmoskopiske undersøgelser.
• Mycobakteriose: Prøve fra afføring eller normalt sterile kropsvæsker eller væv fra et andet sted end lunger, hud eller cervikale eller hilære lymfeknuder, der viser syrefaste baciller af en art, der ikke er identificeret ved dyrkning.
• Kaposi sarkom: erythematøs eller violaceøs plaklagelignende læsion på hud eller slimhinde.
• Pneumocystis jiroveci pneumoni: (a) anamnese med dyspnø ved anstrengelse eller ikke-produktiv hoste af nyere dato (inden for de seneste 3 måneder); og (b) røntgenbillede af brystet med tegn på diffuse bilaterale interstitielle infiltrater eller galliumscanning med tegn på diffus bilateral lungesygdom; og c) arteriel blodgasanalyse, der viser en arteriel blod PO2 på mindre end 70 mm Hg eller en lav respiratorisk diffusionskapacitet (DLCO) på mindre end 80 % af den forudsagte værdi eller en stigning i den alveolære-arterielle iltspændingsgradient, og d) ingen tegn på bakteriel lungebetændelse.
• Toxoplasmose i hjernen: (a) nyligt opstået fokal neurologisk abnormitet, der er forenelig med intrakraniel sygdom eller nedsat bevidsthedsniveau, og b) tegn på en læsion med masseeffekt på hjernebilleder eller hvis radiografiske udseende forstærkes ved injektion af kontrastmiddel, og c) serumantistof mod toxoplasmose eller vellykket respons på behandling for toxoplasmose.
• Recidiverende lungebetændelse: (a) mere end én episode inden for en 1-årig periode, og (b) akut lungebetændelse (nye symptomer, tegn eller røntgenundersøgelser, som ikke tidligere er blevet præsenteret) diagnosticeret af patientens læge på kliniske eller røntgenundersøgelser.
• Pulmonal tuberkulose: (a) apikale eller miliære infiltrater og (b) radiografisk og klinisk respons på antituberkulosebehandling.

Initiering af behandling

Det første møde finder normalt sted i ambulant regi med en asymptomatisk person, der er blevet testet valgfrit og fundet positiv for HIV. I virkeligheden finder det første møde dog ofte sted på kontoret eller hospitalet efter udvikling af tegn og symptomer på immunforsvaret eller opportunistisk infektion. I disse omgivelser er nogle patienter måske ikke klar over deres hiv-status.

Når hiv-positiv status er bekræftet, omfatter den indledende evaluering en fuldstændig anamnese og fysisk undersøgelse. Patientens sociale støttesystem bør evalueres, og hans eller hendes reaktion på at få kendskab til hiv-infektion bør undersøges, fordi angst, depression og tilpasningsforstyrrelser ofte forekommer tidligt i infektionsforløbet. Hvis patienten tidligere har fået stillet en HIV/AIDS-diagnose, bør der indhentes en komplet antiretroviral behandlingshistorie. Patienten bør informeres om de forholdsregler, der er nødvendige for at undgå virusoverførsel, samt om indikationerne for og målene med antiretroviral behandling og behovet for forebyggende pleje. Patienterne bør have et vist kendskab til resistensmekanismer og forstå vigtigheden af at overholde behandlingsregimet. At give passende rådgivning og uddannelse kræver generelt flere besøg.

Laboratorisk testning

Laboratorisk testning udføres for at vurdere immunstatus og udelukke samtidige sygdomme eller eksponering for tidligere infektioner, der muligvis kræver behandling, profylakse eller immunisering. Vurdering af lever-, knoglemarvs- og nyrefunktion er vigtig. Serumlipidniveauet bør måles, før antiretroviral behandling påbegyndes, da hyperlipidæmi kan være en komplikation ved HIV-infektion eller antiretroviral behandling. Testning omfatter også en CD4-tælling, som bør overvåges hver 3. til 4. måned og vejleder om profylaktisk behandling samt indledning af behandling.

Viral load-testning, som måler mængden af HIV-1 RNA, der er til stede i plasmaet, foretages også ved baseline og hver 3. til 4. måned. Plasma HIV RNA-viral belastning er den bedste forudsigelse af prognosen og hastigheden af faldet i CD4-lymfocytter og bruges til at vurdere og overvåge effektiviteten af antiretroviral medicin og til at vejlede løbende behandlingsbeslutninger. Den bør kontrolleres 4 uger efter, at antiretroviral behandling er indledt eller ændret. En “ikke påviselig” virusbelastning henviser til et resultat, der ligger under testens nedre tærskelværdi, som regel mindre end 50 kopier/mL. En ikke påviselig viral belastning betyder ikke, at virus ikke længere er til stede i kroppen, eller at der er opnået helbredelse. Personer med en ikke påviselig viral belastning betragtes stadig som smittefarlige.

Præventiv behandling

En række forebyggende foranstaltninger bidrager til at undgå sygdom for patienter med hiv-infektion. Disse omfatter rutinemæssige vaccinationer, screening for livmoderhalskræft og medicin til primær og sekundær profylakse af opportunistiske sygdomme. Rutinevaccinationer omfatter pneumokokvaccine hvert 5. år og influenzavaccine hvert år. Hepatitis A- og B-vacciner bør gives, medmindre tilstedeværelsen af beskyttende antistoffer er dokumenteret.

Tuberkulinhudtest med renset proteinderivat bør udføres årligt. Hos patienter med HIV-infektion betragtes en hudtest, der resulterer i 5 eller flere mm induration, som positiv. Ved baseline bør en patient også screenes for hepatitis B og hepatitis C, Toxoplasma IgG-antistof, cytomegalovirus IgG-antistof og syfilis ved hjælp af RPR-test. Kvinder med HIV-infektion har en højere forekomst af cervikal dysplasi og invasivt cervikalkarcinom, og mange eksperter foreslår derfor hyppigere screeninger med Pap-smøreprøver hos disse patienter.

Flere lægemidler har vist sig at give en effektiv profylakse mod opportunistiske infektioner hos patienter med HIV-infektion og at forlænge livet hos nogle patienter. CD4-celletallet er en indikator for immunkompetence. Anbefalinger om, hvornår profylakse skal iværksættes, er baseret på CD4-celleantalniveauer, under hvilke disse infektioner sandsynligvis vil forekomme.

Opportunistiske infektioner

Opportunistiske infektioner er fortsat en væsentlig årsag til morbiditet og mortalitet hos patienter med hiv/aids. Disse infektioner skyldes en ubalance i den cellemedierede immunitet. Immunsystemet er ikke længere i stand til at bevare kontrollen hos patienter med hiv-infektion, hvilket gør det muligt for svampe, bakterier og vira at invadere de skadede værter og forårsage sygdom. Sunde personer, der er inficeret med disse patogener, kan opleve en mild sygdom efterfulgt af bedring; HIV-inficerede personer kan blive alvorligt syge. De vigtigste AIDS-definerende opportunistiske infektioner er kryptokokinfektion, cytomegalovirusinfektion, Pneumocystis jiroveci pneumoni, Mycobacterium avium complex-infektion og toxoplasmose.

Kryptokokokinfektioner. Kryptokok-meningitis er den mest almindelige form for meningitis hos patienter med AIDS og forårsager typisk symptomer, der efterligner andre lidelser såsom hovedpine, irritabilitet og kvalme. De fleste patienter har et CD4-celletal på mindre end 100/uL. Diagnosen er baseret på påvisning af kryptokok-antigen eller dyrkning af Cryptococcus neoformans i cerebrospinalvæsken (CSF). Behandlingen er opdelt i tre faser (induktion, konsolidering og vedligeholdelse). Den sædvanlige induktionsbehandling er amphotericin B, med eller uden flucytosin, i 14 dage efterfulgt af fluconazol i 8 uger i konsolideringsfasen. Behandlingen i vedligeholdelsesfasen er kontinuerlig fluconazol, indtil patienten har afsluttet et indledende behandlingsforløb med succes, ikke har nogen tegn og symptomer på kryptokokker og har en dokumenteret vedvarende stigning i CD4-tallet (mere end 200 celler/uL i mere end 6 måneder).

Cytomegalovirusinfektion. Cytomegalovirus er et almindeligt patogen, der forekommer i de sene stadier af HIV-infektion, normalt hos patienter med et CD4-celletal på under 50/uL. Det kan være forbundet med enten dissemineret eller lokaliseret sygdom i slutorganerne. Mange organer kan være involveret, herunder nethinden, mave-tarmkanalen og nervesystemet. Cytomegalovirus invaderer kun sjældent lungerne hos patienter med HIV-infektion. Behandlingen omfatter anvendelse af ganciclovir-induktion efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling. Hos patienter, der er intolerante over for ganciclovir eller har dosisbegrænsende toksicitet, har man anvendt foscarnet og cidofovir. Behandlingens længde og type afhænger af det specifikke organsystem, der er involveret.

Mycobacterium avium Complex-infektion. Dissemineret Mycobacterium avium (MAI)-kompleksinfektion er almindelig hos patienter med HIV-infektion i fremskreden fase og et CD4-celletal på mindre end 50/uL. Ugentlig azithromycin er standardregimet til MAI-profylakse. Symptomerne er feber, vægttab, hepatosplenomegali, utilpashed og abdominalsmerter. Diagnosen bekræftes normalt ved at genvinde patogenet fra et sterilt væv (normalt blod). Behandlingen består af en kombination af et makrolid og ethambutol med eller uden rifampin.

Pneumocystis jiroveci pneumoni. Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP) er fortsat den mest almindelige AIDS-definerende sygdom og dødsårsag hos patienter med AIDS. Diagnosen bør overvejes hos enhver patient med et CD4-celletal på mindre end 200/uL, der har feber, tør hoste og dyspnø, der udvikler sig over flere dage eller uger. Røntgenbilledet af brystet viser typisk bilaterale interstitielle infiltrater, men resultaterne kan variere fra en normal film til konsolidering eller pneumothorax. Diagnosen stilles ved en sølvfarveundersøgelse af induceret sputum eller en bronkoskopisk prøve, der viser karakteristiske cyster. En 3-ugers kur med trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) er standardbehandlingen. Kortikosteroider er påkrævet til patienter med tegn på hypoxi (arteriel blod PO2 på mindre end 70 mm Hg eller en alveolær-arteriel gradient på mere end 35 mm Hg) og bør fortsættes i hele behandlingsforløbet. Daglig TMP-SMX er den foretrukne medicin til profylakse mod PCP, når en patient har et CD4-tal på under 200/ul.

Toxoplasmose. Toxoplasmose viser sig næsten altid som reaktiveringssygdom hos patienter med HIV-infektion og forekommer typisk, når CD4-celletallet er mindre end 100/uL. Yderligere fund er feber, neurologiske underskud og en MRT, der viser ringforstærkende læsioner. Sulfadiazin plus pyrimethamin og folinsyre gives i første omgang. Daglig TMP-SMX er standardprofylakse for toxoplasmose.

Behandling af HIV-infektion

Det amerikanske Department of Health and Human Services (DHHS) og International AIDS Society-USA (IAS-USA) opdaterer ofte retningslinjerne for brug af antiretroviral terapi til patienter med HIV-infektion .

Målene med antiretroviral terapi er at forlænge livet, undgå ødelæggelse eller muliggøre genopbygning af immunsystemet, forebygge opportunistiske infektioner og give forbedret livskvalitet ved at reducere hiv-relaterede symptomer. En effektiv behandling sigter mod at sænke HIV RNA-viralbelastningen til mindre end 50 kopier/mL. Sådanne dramatiske reduktioner i viral belastning forbedrer prognosen, minimerer udviklingen af resistens og forlænger varigheden af det antiretrovirale respons.

Det mest hensigtsmæssige tidspunkt at påbegynde behandlingen af patienter med hiv-infektion er et emne, der er genstand for stor debat. De nuværende retningslinjer anbefaler, at man indleder antiretroviral behandling hos patienter med en AIDS-definerende sygdom i fortiden eller et CD4-celletal på mindre end 350/uL. Stærke beviser fra kliniske forsøg tyder på, at behandling af patienter med en aids-definerende sygdom og et CD4-celletal på under 200/uL forbedrer overlevelsen og reducerer sygdomsprogressionen. Retningslinjerne er for nylig blevet ændret, så de nu indeholder en anbefaling om at behandle alle patienter med hiv-infektion, uanset deres CD4-celletal, som har tegn på hiv-nefropati eller hepatitis B-koinfektion, der kræver behandling, eller som er gravide.

Antiretrovirale midler. Femogtyve antiretrovirale midler er i øjeblikket godkendt til behandling af hiv-infektion. Der er godkendt seks forskellige antiretrovirale lægemiddelklasser. Det drejer sig om nukleosid/nucleotid-omvendt transkriptasehæmmere (NRTI’er), ikke-nukleosid-omvendt transkriptasehæmmere (NNRTI’er), proteasehæmmere, fusionshæmmere, integrasehæmmere og co-receptorantagonister. NRTI’erne er nukleosid/nucleotid-analoger og virker som kædeterminatorer, der hæmmer transkriptionen af viralt RNA til DNA. NNRTI’erne hæmmer omvendt transkriptase ved at binde sig til enzymet. Proteasehæmmere hæmmer pakningen af virale partikler til et modent virus, der er i stand til at spire ud af cellen og inficere yderligere lymfocytter på produktiv vis. Fusionsinhibitorer hæmmer membranfusionen af hiv til T-celler og forhindrer således et af de vigtigste trin i indtrængningen. Coreceptor-antagonister blokerer et andet vigtigt trin i indtrængningen ved at binde sig til kemokinreceptorerne (CCR5 eller CXCR4), og integrasehæmmerne forhindrer inkorporering af viralt DNA i værtscellens genom. Anbefalede førstegangsbehandlinger omfatter to NRTI’er plus enten en NNRTI eller en proteasehæmmer.

Resistenstest. Der anvendes to typer resistenstest, genotype og fænotype, i klinisk praksis. Genotypetest identificerer mutationer i reverse transkriptase- og proteasegener. Fænotypetestning måler hiv’s evne til at vokse under tilstedeværelse af forskellige koncentrationer af antiretrovirale lægemidler. Denne procedure indebærer rekombination af patientens gensekvenser med en laboratoriehiv-klon og måling af virusets replikation i forskellige lægemiddelkoncentrationer. Resistenstestning anbefales til patienter, der udvikler akut hiv-infektion (inden for 6 til 12 måneder efter virusoverførsel), patienter, der er kompatible, og som ikke har gavn af tilstrækkelig behandling, samt behandlingsnaive patienter med kronisk hiv-infektion.