AMAROS-forsøg: strålebehandling versus lymfeknudeudskæring ved brystkræft

ASCO 2013

AMAROS-forsøg: strålebehandling versus lymfeknudeudskæring ved brystkræft

Dr Robert Mansel – Cardiff University, UK

Vi præsenterede AMAROS-forsøget, som er en sammenligning mellem strålebehandling af aksillaen og kirurgi hos en patient, der har en positiv sentinelknude. Dette er et længe ventet forsøg, et stort forsøg, og tidligere havde vi kun meget små undersøgelser, så vi vidste ikke svaret på, om strålebehandling rent faktisk kunne virke for den positive sentinel node. Så dette forsøg viste meget klart, at stråleterapi var lige så godt som kirurgi, når det gælder kontrol med sygdommen i aksillaen ved brystkræft. Så det har store konsekvenser, fordi det betyder, at patienterne ikke behøver at blive opereret yderligere, når de har en positiv sentinel node.

Der er 4.800 patienter involveret, og de blev randomiseret, når de havde en positiv sentinel node, så det er en undergruppe af de 4.800, og de blev derefter randomiseret til enten strålebehandling, som var meget nøje kontrolleret, eller operation i europæiske centre. Vi fandt ud af, at kontrollen med sygdommen i aksilla var ækvivalent, dvs. at strålebehandling var lige så god som kirurgi. For i øjeblikket er standardbehandlingen mere kirurgi, så det betyder, at strålebehandling kan bruges i stedet for kirurgi, man behøver ikke at gå tilbage.

Det andet meget vigtige resultat var spørgsmålene om bivirkninger, fordi kirurgi faktisk viste mere lymfødem, mere hævelse af armen, og det er klart, at det er en stor bekymring for patienterne. Så kirurgi efter et, tre og fem år havde mere hævelse af armene end strålebehandling. Det eneste, der var øget ved strålebehandling, var en smule mere stivhed i armen, men det forsvandt efter fem år, og der var ingen forskel mellem kirurgi og strålebehandling efter fem år.

Hvad mener du, at de kliniske konsekvenser bør være?

Jeg tror, at de er meget store og også økonomisk meget store, fordi det betyder grundlæggende, at patienterne ikke behøver at gå tilbage til operationsstuen for at få flere operationer, så det vil spare operationstid. Samtidig vil patienterne få mindre morbiditet og færre bivirkninger, så igen er det en stor besparelse for sundhedssystemet. Faktisk var lymfødem halvt så almindeligt ved axillær strålebehandling sammenlignet med operation, og lymfødem er dyrt at behandle, fordi det er en livslang tilstand.

Er dette ved at blive gennemført i andre lande?

Det er som følge af Z11, det amerikanske forsøg, hvor der faktisk var operation mod ingenting, eller de tror ingenting, i axillen, men disse patienter, ligesom AMAROS-patienterne, fik også en masse systemisk behandling, så det har en vis effekt på axillærsygdommen. Men der er en række problemer omkring Z11 i den forstand, at den var meget underbemandet, og at strålebehandlingsskemaerne ikke var så godt kontrolleret. Så der er en bekymring for, at den gode effekt af ikke at gøre mere i Z11 faktisk kunne have været et biprodukt af strålebehandlingen. Man kan med andre ord argumentere for, at Z11 måske blot var et pilotprojekt i forhold til AMAROS, men i AMAROS ved vi, hvor strålebehandlingen blev givet, og hvilke doser der blev givet. Problemet i Z11 er, at stråleprotokollerne blev overladt til institutionen, de blev ikke fastsat af forsøget.

Hvad er de omkostningsmæssige konsekvenser, og vil det spare penge?

Ja, det kan man, for man vil helt sikkert spare på operationsstuetid og belægning af kirurgiske senge. Hvis man bruger strålebehandling i stedet for kirurgi, vil der være en stigning i strålebehandling, men denne gruppe af patienter får strålebehandling alligevel, så det er bare en forskel i planlægningssystemet. Man behøver faktisk ikke at udsætte folk for strålebehandling, som ikke ville få det, for begge forsøg, Z11 og AMAROS, er hovedsageligt patienter, der får brystbevarende behandling, og som alligevel vil få strålebehandling af brystet.