Analgetisk nefropati

CLASSIC ANALGESISK NEPHROPATHI

Analgetisk nefropati er rapporteret at være den mest almindelige form for lægemiddelinduceret CKD og har været fremtrædende i Australien, Europa og USA. Denne sygdom skyldes sædvanligt forbrug over flere år af smertestillende midler, ofte præparater, der indeholder mindst to febernedsættende midler og normalt kodein eller koffein. Den er karakteriseret ved renal papillær nekrose (RPN) og kronisk interstitiel nefrit. Denne læsion er oftest blevet forbundet med kronisk indtagelse af sammensatte analgetika, der indeholder aspirin, phenacetin og koffein. Identifikationen af phenacetin som årsag til syndromet fik mange lande til at fjerne stoffet fra det håndkøbslægelige og receptpligtige marked i løbet af de sidste 3-4 årtier. Fjernelsen af phenacetin blev imidlertid ikke ensartet fulgt op af den forventede reduktion i forekomsten af syndromet i nogle lande, især Belgien. De isolerede virkninger af phenacetin er ukendte, fordi det kun blev markedsført som en del af en kombination af smertestillende midler. Den manglende ensartede nedgang i analgetisk nefropati efter udskiftning af phenacetin med andre midler tyder på, at andre kombinationsblandinger kan være ansvarlige. I Belgien er der en geografisk korrelation mellem forekomsten af analgetisk nefropati og salget af analgetiske blandinger, der ikke indeholder phenacetin, men som har mindst to analgetiske komponenter.

Flere epidemiologiske undersøgelser, der er udført tidligere, har vist en stor variation i den verdensomspændende forekomst af analgetisk nefropati. En stor del af denne variabilitet kunne forklares ved forskelle i det årlige forbrug af phenacetin pr. indbygger. I de lande med det højeste forbrug, som f.eks. Australien og Sverige, blev det konstateret, at analgetisk nefropati var ansvarlig for op til 20 % af tilfældene af nyreinsufficiens i slutstadiet (ESRD) i 1970’erne. I Canada, som havde det laveste forbrug pr. indbygger, var analgetisk nefropati kun årsag til 2 % til 5 % af ESRD-patienterne i den periode. Det er blevet anslået, at mellem 2 % og 3 % af alle ESRD-tilfælde i USA kan tilskrives sædvanligt forbrug af smertestillende midler. Selv inden for USA er der også regionale forskelle i den rapporterede forekomst af analgetisk nefropati, som højst sandsynligt afspejler forskelle i forbruget af analgetika. For eksempel er brugen af kombinationsanalgetika mere almindelig i det sydøstlige USA, og analgetisk nefropati menes at være mere almindelig som årsag til ESRD i North Carolina end i Philadelphia.

Udviklingen af analgetisk nefropati er forbundet med en række veldefinerede kliniske karakteristika. Sygdommen er normalt mere almindelig hos kvinder med en faktor 2 til 6. Den højeste forekomst er i en alder af 53 år. Patienterne indtager typisk dagligt sammensatte analgetika, ofte for kroniske klager som hovedpine eller gigt, eller for at forbedre arbejdsproduktiviteten. Det er blevet anslået, at nefropati opstår efter kumulativ indtagelse af 2 til 3 kg af indeksmedicinen. Patienterne udviser ofte en typisk psykiatrisk profil, der er kendetegnet ved vanedannende adfærd. Gastrointestinale komplikationer som f.eks. mavesårssygdom er almindelige. Anæmi er ofte til stede som følge af gastrointestinal blodtab samt CKD. Iskæmisk hjertesygdom og nyrearterieforsnævring er begge blevet rapporteret at forekomme hyppigere hos disse patienter. Endelig er langvarig brug af analgetika kendt som en risikofaktor for efterfølgende dannelse af uroepitheliale tumorer. Overgangscellekarcinom har været nærmest forbundet med analgetisk nefropati, men der er også rapporteret om nyrecellekarcinom og sarkom.

Patienter med analgetisk nefropati har overvejende tubulomedullær dysfunktion, der er karakteriseret ved nedsat koncentrationsevne, forsuringsdefekter og, sjældent, en salttabstilstand. Proteinuri har tendens til at være lav til moderat i mængde. Proteinuriens mønster er typisk en blanding af glomerulær og tubulær oprindelse. Pyuri er almindelig og er ofte steril. Lejlighedsvis konstateres hæmaturi, men hvis den er vedvarende, bør man overveje muligheden for en uroepithelial tumor.

Der er mange træk ved analgetisk nefropati, som gør den vanskelig at diagnosticere. Sygdommen er langsomt progressiv, og symptomerne og tegnene er uspecifikke. Patienterne er ofte tilbageholdende med at indrømme et stort forbrug af analgetika, og derfor bliver den enten fejldiagnosticeret eller slet ikke diagnosticeret, før CKD er langt fremskreden. Desuden har manglen på en enkel og ikke-invasiv test, der på pålidelig vis kan påvise analgetika som årsag til nyreskaden, været en vigtig begrænsende faktor. Tidligere mente man, at det ikke-kontrasterede abdominale computertomografi kunne være et nyttigt diagnostisk værktøj i denne sammenhæng, da det var nyttigt til diagnosticering af RPN. Karakteristiske fund omfatter varierende grader af nyrevolumentab, kortikal ardannelse og papillær skade med forkalkning (fig. 38-4). Den nylige National Analgesic Nephropathy Study undersøgte imidlertid følsomheden af disse fund ved påvisning af analgetika-associeret nyreskade og fandt, at denne konstellation ikke forekommer hyppigt nok blandt store analgetikabrugere til at gøre computertomogrammet nyttigt til diagnosticering. I USA havde de fleste store smertestillende brugere i USA en negativ “small indented calcified kidney”. (SICK)-scanning.

RPN er et karakteristisk fund hos personer, der misbruger analgetika, især i Belgien. Selv om klassisk analgetisk nefropati har en større sammenhæng med RPN, er flere NSAID’er, enten alene eller i kombination med aspirin, også blevet forbundet med udviklingen af denne læsion gennem lignende mekanismer. Parenkymet i dette område af nyren har en dårlig blodforsyning sammenlignet med cortex og ydre medulla. Desuden er vaskulaturen her i høj grad afhængig af prostanoider. Faktisk er prostaglandinsynthetaseaktiviteten i papillen 10 gange højere end i medulla og 100 gange højere end i cortex. Derfor kan midler, der hæmmer cyclooxygenaseaktiviteten, som f.eks. NSAID’er, forringe blodgennemstrømningen og fremkalde iskæmi i dette i forvejen underperfunderede område. En anden grund til, at papillen er sårbar, er tubuliens funktion med at koncentrere opløsninger for at skabe hypertonicitet i marven. Som følge heraf kan smertestillende midler ophobes i medulla og føre til papilleskade. Normalt forårsager analgetikamisbrug alene ikke RPN. Der kræves også en prædisponerende tilstand som f.eks. diabetes, urinvejsobstruktion, seglhæmoglobinopati eller afstødning af nyretransplantation. De fleste læsioner er asymptomatiske, men patienterne kan præsentere sig med flankesmerter, ureterkolik og hæmaturi, som kan forveksles med nefrolithiasis. Diagnosen kan stilles ved at visualisere nekrotisk væv i urinen eller, hvis læsionerne er fremskredne, ved billeddannelse. Behandlingen er støttende og bør omfatte ophør af de krænkende analgetika.