Ancylostoma duodenale som årsag til øvre gastrointestinal blødning: en case report | The Brazilian Journal of Infectious Diseases
Hukorm-infektion hos mennesker er normalt forårsaget af helminth nematoderne Necator americanus og Ancylostoma duodenale.1-3 Den findes hos ca. 25 % af verdens befolkning, især i fattige tropiske og subtropiske områder.1-3 I Peru er der rapporteret en prævalens på 14 %, størstedelen af tilfældene findes i Madre de Dios, Amazonas, Loreto og Cusco.1 Lignende tal er rapporteret i Colombia og Bolivia.1-3 Infektionen erhverves ved direkte kontakt af huden med forurenet jord og via fækal-oral vej.3
De fleste inficerede patienter forbliver asymptomatiske, og jernmangelanæmi på grund af kronisk tab gennem fordøjelseskanalen er den vigtigste komplikation.4 Begge arter klæber til tyndtarmens slimhinde, absorberer blod, forårsager erosioner, sår og fremmer blodtab ved sekretion af antikoagulerende stoffer og enzymer. Mængden af blodtab forårsaget af krogorm hos en voksen er ca. 0,05 til 0,3 ml for Ancylostoma duodenale og 0,01 til 0,04 ml for Necator americanus4 .-6 Den resulterende anæmi kan være mild, moderat eller alvorlig, afhængigt af den parasitære belastning (antal æg, der elimineres pr. gram afføring).3 Manifest gastrointestinal blødning er dog sjælden.4
Her præsenterer vi et tilfælde af en 91-årig mandlig landmand fra Amazonas uden relevant medicinsk eller familiemæssig historie. Han rapporterer to uger med astheni og åndenød ved moderat anstrengelse. En dag før han blev indlagt, præsenterede han hæmatemesis, svimmelhed og synkope. Ved fysisk undersøgelse var patientens vitale tegn ustabile med takykardi og hypotension, han var bleg, uden adenopatier, havde rytmiske hjertelyd med en multifokal systolisk mislyd, blødt abdomen, depressivt uden visceromegali, med desorientering i tid og rum.
Laboratorieundersøgelser viste hæmoglobin på 1,9 g/dL, hæmatokrit 8 %, leukocytter 3,5 × 103/uL (eosinofile 10 %) og trombocytter 232 × 103/uL, urinstof 63 og kreatinin 2, komplet lever- og koagulationsprofil inden for normalområdet, hurtigtest for HIV og ELISA for HTLV-1 negativ. Den øvre endoskopi viste multiple cylindriske orme på ca. 20 mm i bulb og anden duodenal del klæbet til slimhinden (fig. 1).
1a-1b Multiple cylindriske orme på ca. 20 mm i pære og anden duodenal del.
Fekalundersøgelse ved hurtig sedimentation af Lumbreras viste krogormæg og få voksne parasitter (Fig. 2). Der blev foretaget koloskopi, hvor der blev fundet døde parasitter uden neoplastiske læsioner.
Skolundersøgelse ved hurtig sedimentation af Lumbreras viste krogormæg og få voksne parasitter.
Patienten blev behandlet med Albendazol 400 mg q24 h i tre dage, mebendazol 100 mg q24 h i fem dage og flere blodtransfusioner. Patienten udviklede sig gunstigt, og to uger efter var den parasitologiske undersøgelse i fæces negativ.
Disse krogorme lever i tyndtarmen, lægger æg, der udskilles i fæces, som under optimale forhold modnes og producerer larver, der ved kontakt med huden trænger ind i denne og føres gennem blodkarrene til hjertet og derefter til lungerne. De trænger ind i alveolerne, stiger op gennem bronkietræet til svælget og bliver slugt. Larverne når tyndtarmen og fuldfører sin cyklus i tarmen.4-7
Diagnosen er baseret på identifikation af æg i afføring hos patienter med hypokrom mikrocytisk anæmi og eosinofili.4-6 Nogle gange er der dog ikke et forhøjet samlet eosinofiltal, som i dette tilfælde. Selv om æggene fra de to arter ikke kan skelnes ved simpel lysmikroskopi, har de voksne orme forskelle: ancylostoma er større, og strukturen af dens mundåbning har to par tænder eller kroge af samme størrelse, og necator et par skæreplader.3-6
Den kliniske præsentation varierer afhængigt af parasittens fase og infektionens intensitet, idet den findes fra kutane, respiratoriske, uspecifikke fordøjelsesmæssige fund som kvalme, opkastning og diarré til manglende trivsel hos børn på grund af malabsorption og underernæring2,8 .
I Peru er der kun rapporteret to tilfælde af gastrointestinale blødninger som en form for præsentation af denne infektion: hos en 27 dage gammel patient med alvorlig anæmi og melena9 og hos en 34-årig mandlig patient fra junglen med lav fordøjelsesblødning. Begge tilfælde blev også diagnosticeret ved endoskopisk evaluering.10 Dette er det første tilfælde af uncinariasis rapporteret i landet af en ældre voksen patient med klinisk manifestation af øvre gastrointestinal blødning med svær anæmi og endoskopisk påvisning af den voksne orm.
De fleste rapporter om gastrointestinal blødning sekundært til Ancylostoma duodenale kommer fra endemiske områder som Kina, hvor Tan et al. rapporterede et tilfælde af massiv blødning på grund af duodenal ancylostoma diagnosticeret ved endoskopisk kapsel.11 Desuden rapporterede Wei et al. om 424 kinesiske patienter med åbenlys obskur gastrointestinal blødning diagnosticeret ved endoskopi, koloskopi, kapselendoskopi eller dobbeltballon-enteroskopi, alle med god respons på medicinsk behandling.12
Den anbefalede behandling er en enkelt oral dosis af albendazol 400 mg. Der er dog rapporteret om svigt, så det anbefales at administrere 400 mg albendazol i tre på hinanden følgende dage eller som en enkelt dosis på 800 mg.3 Vores patient havde fortsat positive afføringsprøver, så han fik et længere forløb med mebendazol i yderligere fem dage, og det forventede kliniske og laboratoriemæssige respons blev opnået.
Konklusion: Infektion med Ancylostoma duodenale manifesterer sig normalt klinisk som jernmangelanæmi i tropiske områder, men præsentation som fordøjelsesblødning i forbindelse med massiv infektion og er sjældent.9,10
Det er vigtigt at overveje denne patologi inden for differentialdiagnosen i tilfælde af gastrointestinal blødning hos patienter fra endemiske områder. Anti-helminthbehandling er meget effektiv med hurtig klinisk forbedring, som det blev observeret hos vores patient.9
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.