Androgenudskillende adrenokortikale tumorer | Archives of Disease in Childhood
Diskussion
Adrenokortikale tumorer udgør mindre end 0,5 % af tumorer hos børn og udgør en lille procentdel af tumorerne i binyrerne.91819 Incidensen rapporteres at variere mellem 0,3 og 4/1 000 000 børn under 15 år, og disse tumorer forekommer oftere hos piger end hos drenge, hvilket bekræftes af vores data.320 Den højeste incidens i den foreliggende serie var under 5 år, hvilket er i overensstemmelse med tidligere observationer.13561920
Mere end 95 % af adrenokortikale tumorer hos børn udskiller hormoner.1 I viriliserende tumorer skyldes de kliniske symptomer en hypersekretion af androgener med deraf følgende pseudoseksuel præcocitet hos drenge og virilisering hos piger. Typisk ses tidlig udvikling af kønsbehåring sammen med høj statur og acceleration af væksthastighed og knoglemodning. Hos pigerne sker der en udvidelse af klitoris. Hos drenge vokser fallos i modsætning til præpubertetens testikelvolumen. Som det fremgår af vores fund hos en dreng, kan der dog lejlighedsvis ses pubertære testikelvolumener.3 Dette kan være et resultat af androgen-stimulering af tubulær vækst eller androgen-stimulering, der resulterer i ægte tidlig pubertet.
Diagnosen af en viriliserende adrenokortikal tumor afhænger af påvisning af forhøjede markører for androgen-sekretion i kombination med billeddannelse. Høje koncentrationer af binyrebarkagtige androgener, især DHEA-S, er stærkt suggestivt for en tumor.18131720Vurdering af steroidmetabolitter i 24 timers urin er nyttig til diagnosticering, men hovedsageligt til opfølgning af den androgen hypersekretoriske tilstand.2021 De hyppigst påviste forhøjede androgener er 11β-hydroxyandrosteron og DHEA-S. Urinprofilanalysen bliver normal efter en vellykket operation, mens tilbagevenden af unormale urinsteroidprofiler tyder på tilbagevendende tumoraktivitet. Imidlertid kan binyretumorer vise betydelig biokemisk heterogenitet, og steroidudskillelsesmønstret kan ændre sig spontant.22
Visse morfologiske kriterier for malignitet er blevet foreslået for binyretumorer hos voksne.16 Disse omfatter brede fibrøse bånd, diffust vækstmønster, vaskulær invasion, udbredt tumornekrose, > 10 mitoser/højt effektfelt, cellulær pleomorfisme og kapselinvasion. Disse kriterier er blevet foreslået som mindre pålidelige til at forudsige malign adfærd hos børn.2023 Endvidere er adrenokortikale tumorer i den pædiatriske population blevet betragtet som overvejende maligne.814202124 De fleste af de tidligere rapporter omfattede imidlertid tumorer med en heterogenitet i hormonelle sekretionsmønstre. Vores serie er den største population af rent androgenudskillende tumorer, der er offentliggjort, og histopatologien blev ensartet revurderet. Dette kan forklare, hvorfor kun omkring en fjerdedel af patienterne blev diagnosticeret som havende en malign tumor. Selv om visse histologiske træk tyder på malignitet, f.eks. tilstedeværelsen af talrige mitoser med unormale former, udbredt nekrose og brede fibrøse bånd, kan disse træk også findes i nogle benigne tumorer. Pædiatriske benigne tumorer er både efter vores og andres erfaring14 mere tilbøjelige til at udvise alvorlig pleomorfi og mitoser end voksne benigne tumorer.
I vores serie opførte ingen tumorer under 150 g og mindre end 5 cm i diameter sig malignt. På den anden side var alle tumorer, der vejede mere end 500 g og målte 10 cm eller mere, maligne. En godartet tumor (patient 24) vejede mere end 300 g, og selv om den ikke havde omfattende nekrose, viste den store områder med blødninger. En anden (patient 15) havde alle de histologiske kendetegn, der tyder på malignitet (markant pleomorfi, mange mitoser med unormale former, omfattende nekrose, brede fibrøse bånd og venøs invasion (fig. 1B)), men der var ingen metastaser ved præsentationen og ingen recidiv efter fem års opfølgning. Begge disse tumorer målte 5-9 cm. Således synes tilstedeværelsen af metastaser ved præsentationen og tumorens vægt og/eller størrelse at være mere værdifulde end histopatologi ved vurderingen af det maligne potentiale. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere rapporter.71315172023
Den definitive behandling af en binyrebarkhormontumor er resektion. Kemoterapi anbefales ikke, medmindre hormonkoncentrationerne stiger, og symptomerne fortsætter, eller der er andre tegn på metastaser.17 Den nuværende grundpille i behandlingen af en malign tumor er 1,1-dichloro-2-(o-chlorphenyl)-2-(p-chlorphenyl)-ethan (o′p-DDD). Dette middel forårsager destruktion af binyrerne, hvilket fører til symptomlindring.172025 Effekten på overlevelsesraten synes imidlertid at være ringe, hvilket fremgår af vores egne og andre observationer.17 Forsøg med andre midler såsom cisplatin, etoposid, 5-fluorouracil eller vincristin, alene eller i kombination med mitotan, har ikke givet overbevisende resultater.1726
Vi konkluderer, at de fleste androgenudskillende binyrebark-tumorer hos børn er benigne. Histologiske kriterier for malignitet er ikke pålidelige, og tumorstørrelse er den bedste indikator for malignt potentiale. I fremtiden kan undersøgelser rettet mod cellulære onkogener og tumorsuppressorgener give tumormarkører, der er nyttige i den kliniske vurdering af det maligne potentiale af androgensekretionstumorer hos børn.17 Det er blevet rapporteret, at maligne binyretumorer ikke udtrykker større histokompatibilitetskompleks klasse II antigener, mens de fleste benigne tumorer gør,27 men det er endnu ikke klart, om denne observation er klinisk relevant.