Aneurysmeklip: Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

Indholdsfortegnelse

NI FEATURE: “Hvad alle læger bør vide: THE QUEST – KOMMENTAR

År : 2015 | Volume : 63 | Issue : 1 | Page : 96-100

Aneurysmclips: Hvad alle reservelæger bør vide
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, Indien
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, Indien
3 Konsulent neurokirurg, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, Indien

Korrespondanceadresse:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
Indien

Kilde til støtte: Ingen, Interessekonflikter: Ingen

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Sådan citeres denne artikel:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Hvad alle læger bør vide. Neurol India 2015;63;63:96-100

Sådan citeres denne URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Hvad alle læger bør vide. Neurol India 2015 ;63 ;63:96-100. Tilgængelig fra: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Evolution af aneurysmeklip og grundlæggende principper

Evolutionen af aneurysmeklip er et vidnesbyrd om karneurokirurgers vedholdenhed og opfindsomhed og deres stræben efter at udvikle en kur mod en sygdom, der engang blev anset for uovervindelig. Aneurysmeklip har gennemgået mange ændringer, både i de materialer, de blev fremstillet af, og i den indviklede udformning af deres mekanismer. Efterhånden som endovaskulære metoder til behandling af intrakranielle aneurismer vinder større accept og udbredelse, kan viden om udviklingen og de grundlæggende principper for brugen af aneurismeclips blive stadig mere uklar for nuværende neurokirurgiske praktikanter. Denne artikel er et forsøg på at inspirere den kommende neurokirurg ved at fortælle historien om, hvordan dette fantastiske instrument er blevet udviklet. Vi vil også beskrive de grundlæggende principper for dets anvendelse.

” Evolution af clipsdesign og mekanik

Den moderne aneurysmeklip er resultatet af næsten et århundredes innovation fra Cushings formbare sølvclips og Mayfields repositionerbare fjederbelastede clips til deres nuværende moderne avatar. Dandy var den første, der brugte en klip på et aneurisme. I 1937 anvendte han en V-formet formbar sølvclips på halsen af et aneurisme på en indre halspulsåren (ICA) og opnåede fremragende resultater.
Der findes i øjeblikket fire store clipsdesigns på markedet, og disse er McFadden Vari-Angle-, Sundt Slim-Line- og Sugita- og Yasargil-clips. Af disse er de to sidstnævnte almindeligt tilgængelige.

Mekanismen for klipsens åbning og lukning er grundlaget for at opdele klipsene i U/V-type, pivot-, mobilt fulcrum- og alfa-typer.
Klemmen med U/V-konfiguration var, da den oprindeligt blev designet af Cushing, formbar a. Olivecrona tilføjede flanger til klemmen, således at den kan åbnes i tilfælde af forkert anvendelse. Et vigtigt fremskridt var indarbejdelsen af en fjedermekanisme for at muliggøre gentagen åbning og genanvendelse. Ifølge McFadden blev fjedermekanismen udviklet i 1840 af den franske instrumentmager Joseph Charriere. Han beskrev den som en af de mest betydningsfulde ændringer af den grundlæggende pincetkonstruktion. Charriere’s designændring vendte pincettens virkning om – den åbner bladene, når den komprimeres, og lader den lukke, når den slippes.

Figur 1: Skematisk diagram over forskellige clipsdesigns. (a) V-type klip med en Olivecrona-flange. Ved at trykke på bladene deformeres clipsen og lukker aneurysmet. Farligt høje genererede kræfter kan medføre, at halsen flænses. U-type reducerer denne risiko og forbedrer holdningskraften ved spidsen. (b) Clip af drejetype med et centralt drejepunkt og en ekstern fjeder. (c) Clip af mobilt drejepunkt. Bladene berører hinanden, men krydser ikke hinanden ved basen. (d) Alpha-klemme. Bemærk, at bladene krydser hinanden Klik her for at se

Pivotklipsen ligner en tøjklemme med et centralt omdrejningspunkt og en ekstern fjedermekanisme, der gør det muligt at åbne b. Eksempler på disse omfatter Heifetz- og Lougheed-Kerr-klemmerne.
Den næste udvikling inden for klipsedesign var udviklingen af klips, der ikke havde nogen eksterne fjedre, men var designet til at åbne og lukke baseret på metallets elastiske egenskaber og selve klipsens form. Den første af disse var Scoville-klipsen med mobilt punktum, som havde den fordel, at den ikke klemmer grene eller karvæggen ved sit punktum c. Scoville-klipsen havde dog en tendens til at glide af.
Alpha-klipsen er det mest udbredte design, der findes i dag d. De meget populære Yasargil- og Sugita-klip følger dette design. Det er simpelthen et design med krydset skaft, der ligner det første græske bogstav “α”.
Clips klassificeres også som standard og mini baseret på deres størrelse. De fås i en række forskellige former og størrelser. In-vogue Sugita og Yasargil klip fås som standard, mini og ekstra lange størrelser. De findes også i et utal af former – lige, buede fremad, bagud og til siden, bøjede fremad, bagud og til siden og med bajonet.
Dertil kommer, at clips også kan være fenestrerede. En fenestreret klips har en anden løkke adskilt fra alphaen til at inkorporere en gren, hvis det er nødvendigt. Kees fremstillede en fenestreret klip fra den ene dag til den anden, da professor Drake bad ham om at fremstille en særlig klip til et ellers uklippeligt basilært bifurkationsaneurysme. Den ipsilaterale arteria cerebralis posterior blev bevaret inden for fenestrationen.

Et udvalg af kliptyper, der fortjener at blive nævnt, er booster-clips, t-bar-clips og Sundt-graft-clips. En boosterclip anvendes til at forstærke en lang clip, der er placeret på tværs af en kæmpe aneurismehals. Lange clips har en lav lukkekraft i spidsen. En boosterclip passer over den lange clip, hvilket styrker lukningen over halsen og forhindrer, at den glider ud. T-bar-clips hjælper med rekonstruktionen af den overordnede arterie ved at have et horisontalt segment, der er vinkelret på selve clipsens retning. Det horisontale segment lukker halsen, mens den primære arterie indarbejdes i en fenestration. Sundt-clips indeholder et Dacron-net til reparation af en karvæg, der ved et uheld er blevet revet over under operationen. Disse klip, der dog sjældent er tilgængelige nu, kan anvendes ved blæreaneurismer eller ved katastrofale aneurysmahalsrevner.

” Materialevidenskab i aneurysmeklip

De tidligste aneurysmeklip blev fremstillet af materialer, der traditionelt blev betragtet som biologisk inerte, f.eks. sølv. Over en længere periode har sølv en tilbøjelighed til at forårsage en betydelig vævsreaktion og en tendens til at korrodere in vivo. Stål var det næste materiale, der blev valgt. Rustfri stållegeringer som f.eks. 301 SS blev anvendt til fremstilling af de tidligste Drake- og Yasargil-clips. Kirurger har endda fremstillet clips af guld fra tandlægeforretninger! Efterhånden som brugen af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) blev populær, voksede efterspørgslen efter MR-kompatible clips, hvilket førte til anvendelse af specielle legeringer som MP 35 N (Sundt Slim-Line), koboltlegeringer som Phynox (Yasargil FE) eller Eligiloy (Sugita Standard). I den nuværende praksis er både Yasargil- og Sugita-clips fremstillet af titanium af medicinsk kvalitet. Titaniumclips har minimal interferens med både computertomografi (CT) og MRT sammenlignet med Phynox. Der er også for nylig blevet udviklet keramiske clips for yderligere at reducere risikoen for MR-billedforringelse på grund af susceptibilitetsartefakter.
Temporære og permanente clips klassificeres efter den lukkekraft, de genererer. Denne skelnen er vigtig, når man overvejer behovet for en midlertidig okklusion af det overordnede eller proximale kar før sikring af aneurysmet.
De nyeste Yasargil og Sugita midlertidige clips viser et lukketryk på henholdsvis mellem 0,88-1,08N (90-110g) og 0,69N (70g). , Permanente clips har et lukketryk på 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) og 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Luketrykket er lavest ved spidsen og størst ved drejestedet. Undersøgelser har vist, at lukketrykket kan være faretruende højt nær pivotet og kan medføre, at et aneurisme brister, selv når der anbringes en midlertidig clips.

I løbet af de sidste mange år har aneurismeclips udviklet sig til at blive mere sikre; mere alsidige; og viser en rig variation af størrelser, former og materialer. Det udvidede armamentarium hjælper den neurovaskulære kirurg til at tackle næsten enhver aneurysmekonfiguration.

” Grundlæggende principper for klipning

Klipning af et aneurisme kræver planlægning og bevidst dissektion. En rolig kirurg, der sidder ned på en operationsstol og hviler sine albuer og hænder i en ergonomisk stilling, kan kontrollere rystelser og øge sin motoriske effektivitet. Mundbetjent styring af mikroskopet gør det lettere at foretage minutiøse ændringer i synsvinklen, uden at man behøver at tage hænderne af. Skarp arachnoidal dissektion og forsigtig sondering med en afrundet dissektor afslører anatomien af aneurismens hals, tilknyttede grene og perforatorer, samtidig med at kuplen undgås.
Risikofyldte manøvrer som f.eks. frigørelse af et kar, der klæber til aneurismens skrøbelige kuppel, eller fremføring af en permanent klip udføres efter midlertidig klipning for at blødgøre aneurysmet.
Kirurgen har brug for at se begge sider af halsen og de to klipblade på det tidspunkt, hvor klippet påføres. Mikroskopet skal være vinklet for at nå dette mål. Dette syn viser dog normalt ikke spidsen af knivene, når de er ført frem og lukket. Efter påføring vinkles mikroskopet skråt for at kontrollere, at klipbladene har passeret halsen helt og holdent. Når aneurysmhalsen er presset sammen af klipbladene, øges halsens diameter med ca. 50 %. Derfor skal klipbladene være så meget længere (1,5 gange halsdiameteren). Ufuldstændig lukning af halsen på den distale side af aneurysmhalsen er den mest almindelige årsag til vedvarende fyldning af kuplen. I de fleste tilfælde kan klipsen fremføres, så halsen lukkes helt. Der er også rapporteret om meget sjældne tilfælde af vedvarende aneurismefyldning gennem et lille hul i den proximale del af en relativt kort klip af Yasargil- eller Sugita-typen, som er blevet anbragt for langt, og som er blevet anvendt for langt.
Inkomplet lukning af spidserne af klingen kan også forekomme, fordi de proximale dele af klingene holdes åbne af voluminøst eller atheromatøst aneurysmalt væv. Tandemklipning med en fenestreret klip kan foretages i en sådan situation. Først anbringes en fenestreret klip, og derefter lukkes den proximale del af halsen med yderligere lige klip.

” Klippens retning

Det er vigtigt at huske Rhotons regler for aneurysmedannelse, samtidig med at man forstår de grundlæggende principper for klipanvendelse. Reglerne fastslår, at (i) aneurismer opstår ved forgreningsstederne på moderarterien (sidegren eller bifurkation), (ii) aneurismer opstår ved sving eller kurver i arteriens ydervæg, hvor den hæmodynamiske belastning er størst, (iii) aneurismer peger i den retning, som blodet ville være gået, hvis kurven på aneurismestedet ikke var til stede, og (iv) hvert aneurisme er forbundet med et sæt perforerende arterier, der skal bevares. Ifølge regel 1 skal klip derfor anbringes vinkelret på den afferente arterie og parallelt med de efferente grene ved bifurkationsaneurismer, mens klip ifølge regel 2 og 3 anbringes parallelt med den overordnede arterie ved aneurismer ved kurver (oftalmisk arterie og aneurismer i den overlegne hypofysære arterie (SHA)). I henhold til regel 4 anbringes clipsen parallelt med perforatorernes linje på tværs af en aneurysmebase.

Clipsens retning skal så vidt muligt være parallel med moderkarrets og halsens retning. Denne vinkel forhindrer knæk i moderkarret og undgår også, at perforatorerne fanges ved spidsen af clipsen. Der er større risiko for ruptur af aneurysmhalsen, hvis en clip placeres vinkelret på moderarterien. Ved aneurismer i den forreste kommunikerende arterie, den midterste cerebrale arterie (MCA), basilar bifurcation, ICA-ophthalmisk arterie og mange andre aneurismer er det afgørende, at clipsene placeres parallelt. For ICA-aneurismer, der peger inferior, som f.eks. superior hypofyseale aneurismer, er en højrevinklet fenestreret klip at foretrække, idet ICA’en inkorporeres i fenestreringen. For nogle aneurismer som f.eks. posterior kommunikerende (PCOM) aneurisme er en vinkelret placering af clipsen dog ofte tilstrækkelig og sikker.

” Midlertidig clip: En regel eller et valg?

Mange kirurger går ind for næsten rutinemæssig brug af midlertidige klip på moderkarret, især ved rupturerede aneurismer, før den endelige dissektion og placering af det permanente klip. Den midlertidige klip blødgør aneurysmet og gør halsen mere smidig, hvilket letter dissektionen af adhærente kar. Planlagt midlertidig klipning reducerer risikoen for massivt blodtab og for at operationsfeltet bliver uoverskueligt i tilfælde af en ruptur. En særlig situation, hvor man kan overveje at undgå midlertidig klipsanbringelse, er, når karrene er meget åreforkalkede. Nogle få kirurger undgår dog rutinemæssig anbringelse af midlertidige klip og forbeholder sig kun brugen heraf, når der er tale om en intraoperativ aneurysmaruptur.
Tentative klip
Et suboptimalt placeret klip kan normalt bruges til vores fordel som et tentativt klip ved ikke at fjerne det i al hast, men ved at stable et andet klip ovenpå eller nedenunder og derefter fjerne det første klip. En sådan manøvre er især nyttig, når et aneurisme bløder for tidligt. En tentativ klip kan anvendes som et middel til midlertidig flowkontrol, når der ikke kan etableres proximal kontrol.

” Eksempler på forskellige typer klip, der anvendes i forskellige aneurismer: Case Scenarier

PCOM-arterieaneurismer
De fleste PCOM-aneurismer klippes ved hjælp af en simpel lige klip. PCOM-arterien udspringer normalt proximalt i forhold til aneurysmens hals a. Et mere ventralt pegende aneurysme kan kræve et højrevinklet fenestreret klip.

Figur 2: (a) Den lateralt fremspringende PCOM-arterieaneurisme er klippet med en lige klip. Begge klipblade og siderne af aneurysmet skal være visualiseret, og PCOM-arteriens og den forreste choroidalarteries udspring skal være fri. (b) MCA-aneurismer er normalt bredt funderede, aterosklerotiske og kan kræve flere klip. Her blev den anterior fremspringende del af det højre MCA-aneurisme klippet med en lige klip parallelt med M1, og den posterior fremspringende del blev oblitereret med en fenestreret klip. (c og d) Bemærk, at hælen på den fenestrerede klip skærer den lige klip. PCOM = posterior kommunikerende, MCA = midterste cerebrale arterie Klik her for at se

MCA-aneurismer
MCA-aneurismer klippes på mange måder: Det er vigtigt at placere klipets blade parallelt med grenene. I et bredt baseret aneurisme kan dette kræve en buet klip, der passer til bifurkationens kurve. En lille resthals kan klippes med en ekstra lille miniklip.
Aneurismer i den forreste kommunikerende arterie
Inferiort fremspringende aneurismer kan let klippes med en simpel lige klip, idet man skal passe på ikke at tage den kontralaterale A1 i den distale ende af klippet a-d. På samme måde tackles anteriort fremspringende aneurismer med en simpel lige eller buet klip. Ved klipning af superior fremspringende aneurismer kan den ipsilaterale A2 komme i vejen for halsen. En mulighed er at manipulere en lige klip anterior eller posterior på A2 og lukke den parallelt med det kommunikerende segment. Hvis dette ikke er muligt, kan det være hensigtsmæssigt at anvende en lige fenestreret klip, hvorved det ipsilaterale A2 bevares i fenestreringen. Posterior pegende aneurismer er de mest udfordrende og kræver typisk en vinklet fenestreret klip, der omslutter det ipsilaterale A1, A2 og/eller selve ACOM-komplekset.

Figur 3: Inferior og anterior fremspringende ACOM-aneurismer klippes med lige klip. Inferiort fremspringende aneurismer skjuler den kontralaterale A1. (a) Bemærk, at klipbladene stopper kort før den kontralaterale A2, som er skjult af det anterior fremspringende aneurisme (b). Klipsen blev manipuleret foran det ipsilaterale A1. I tilfælde af superior projektion (c) blev der anvendt tandemclipning, således at clipsene ikke er vinkelret på perforatorerne. Her anvendes en vinklet fenestreret klip til et aneurisme, der projicerer bagud, og som omslutter den ipsilaterale A1 (D). ACOM = Anterior communicating Klik her for at se

Supraclinoide ICA-aneurismer
Disse aneurismer klippes efter at have boret den anteriore clinoide procesus og skåret den distale duralring for at visualisere halsen fuldstændigt. ICA-ophthalmiske aneurismer klippes normalt med en simpel sidevinklet klip a og b. Nogle gange kan man være nødt til at tage den ophthalmiske arterie i fenestrationen. I modsætning hertil kræver overlegne hypofyseale aneurismer et højrevinklet fenestreret klip, hvor man tager ICA’en i fenestreringen. Det er vigtigt at bevare PCOM og den forreste choroidalarterie i denne klipning.

Figur 4: (a) ICA-ophthalmiske aneurismer kræver en klinoidektomi. Resterne af den optiske strut ses og den durale ring ses. Et lille aneurisme er blevet klippet med en let buet klip. (b) Halsen af et aneurisme i en ICA-superior hypofyseal arterie er væk fra kirurgen bag ICA. Det er lukket med en fenestreret klip. Klipsen kan kun føres korrekt hen over halsen ud over den proximale ring, hvis den distale duralring er godt dissekeret. ICA = Arteria carotis interna Klik her for at se

Basilære bifurkationsaneurismer
Superiort fremspringende aneurismer klippes med en lige klip, parallelt med begge PCA’er. Tilsvarende klippes anteriort fremspringende aneurismer med en lateral klipbane, med en lige klip. Ved mere posteriort fremspringende aneurismer kan det være nødvendigt med en fenestreret klipning, hvor den ipsilaterale PCA tages med i fenestreringen.

” Referencer

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. En kort historie om aneurysmeklip. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Tilgængelig fra: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Vaskulære clips til mikrokirurgisk behandling af slagtilfælde. Stroke 1976;7;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Keramiske aneurysmeklip. Neurosurgery 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Tilgængelig fra: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Tilgængelig fra: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Uhensigtsmæssig anvendelse af Yaºargil aneurysm clips: En ny observation og teknisk bemærkning. Neurosurgery 2010;66;66:84-7.
	Lawton MT. Syv aneurismer principper og teknikker til klipning . New York: Thieme; 2011. Tilgængelig fra: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Figures

, , ,