Ankelødem

Ødem og Lipodermatosklerose

Ankelødem er normalt den første manifestation af CVI og er karakteriseret ved hævelse, der kan føre til hudforandringer, overdrevne hudfolder, sårdannelse, eksudat og tilbagevendende cellulitis, ikke kun i anklen, men til sidst også i større dele af underbenet.124 Det er et plagsomt kronisk symptom, der er et resultat af flere tilstande, herunder, men ikke begrænset til, CVD, immobilitet, fedme, diabetes og gigt. I Det Forenede Kongerige er det for nylig blevet anslået, at 3,99 : 1000 af befolkningen er ramt af kronisk ødem.125 Denne prævalens stiger til 10,31 : 1000 hos personer over 65 år og 28,57 : 1000 hos personer i alderen >85 år, og den er højere blandt kvinder i alle aldre. Den øgede størrelse og vægt af lemmernes størrelse og vægt kan forårsage smerter, påvirke mobiliteten og evnen til at bære bestemt tøj og fodtøj, hvilket resulterer i nedsat selvværd, ændring af kropsbilledet og reducerede beskæftigelsesmuligheder.126

Ankelødem har tendens til at være værre i varmt vejr2 og mod slutningen af dagen.64 Det er især almindeligt hos personer, der står meget.64 Ægte “pitting”-ødem er sjældent,92 måske som følge af øget dermal fibrose, der er til stede ved lipodermatosklerose. Det ødem, der normalt findes, er begrænset til et begrænset område, som drænes af kapillærer, der løber direkte ud i åreknuder eller inkompetente perforerende vener.127 Dette område er blevet kaldt gamacheområdet og henviser til anklen og den nedre del af læggen. (I 1800-tallet var det almindeligt dækket af et stof- eller lædermateriale (gamache) for at beskytte anklen og vristen mod de miljømæssige elementer. En sådan beskyttelse bruges stadig i dag af langrendsløbere). Ankelødem forårsaget af venøs hypertension og åreknuder skal adskilles fra ankelødem forårsaget af andre tilstande (boks 2.6). Som tidligere beskrevet kan lymfødem imidlertid også være til stede hos patienter med kroniske venøse bensår.128

Forekomsten af benødem hænger muligvis ikke sammen med omfanget af åreknudersygdom. En statistisk undersøgelse af 9100 tjenestemænd i de tyske byer Düsseldorf og Essen afslørede kun en statistisk signifikant stigning i hævelse af benene hos dem med benvener med en diameter på mindre end 1 mm sammenlignet med dem uden sådanne vener.129 Der var ingen forskel i muskelkramper, rastløse ben og kløe. Smerter blev ikke evalueret.

Den proteinrige ødemvæske stimulerer fibroblastisk aktivitet, som vikler blodkar og lymfekar ind i en fibrøs masse.130 Histologisk ses et mikroødem omkring kapillærer.131 Ødemet, som indeholder fibrin (der danner pericapillære fibrinmanchetter), proteiner og neutrale polysaccharider, er sandsynligvis hovedårsagen til hudens manglende ernæring.132,133 Det resulterende lymfødem og hypertrofi af huden og det subkutane væv forstyrrer strømmen af kutan ernæring. Hos kvinder med venøs stase og fede, hårløse ankler af erytrocyanoid type kan det resulterende fald i ernæringen af det betydelige fedtede subkutane væv og faldet i den lokale iltning af vævet medføre pludselig og massiv fedtnekrose af det subkutane væv.2,15 Det berørte område kan derefter fremstå erythematøst, indureret og ømt ved berøring, efter at det har udviklet sig til det mere alvorlige stadium af lipodermatosklerose. De avancerede histopatologiske ændringer, der er forbundet med lipodermatosklerose, er beskrevet tidligere i dette kapitel.

Guex et al har korreleret ankelomkreds, symptomer og QOL-scorer hos 1036 patienter med venøse symptomer.134 De påviste relevansen af moderat ankelhævelse som sekundær til CVI.

Behandlingen af ankelødem forårsaget af øget venetryk, med eller uden lipodermatosklerose, er primært rettet mod forebyggelse af traumer og lindring af overfladisk venøs hypertension.19 Temporiserende behandlinger omfatter løft af benet, systemiske diuretika og lokaliseret kompressionsbandagering.19 Gradueret kompressionsbandagering kan normalisere lymfeflowet over tid. Faktisk er kompressionsbehandling stadig hovedhjørnestenen i behandlingen af CVD, ødemer og VLU, med nogle få kontraindikationer at tage hensyn til (boks 2.7).125 Således er denne “konservative” behandlingsform faktisk også terapeutisk (se kapitel 6).

Lipodermatosklerose kan være forbundet med stærke smerter, hvilket gør, at de syge ikke kan tåle kompressionsbehandling. Fibrinolytisk forstærkning med stanozolol, et anabolsk steroid med kendte fibrinolytiske egenskaber, er blevet undersøgt og har vist sig at være vellykket til at reducere symptomerne på smerter, induration og kutan fortykkelse hos patienter med lipodermatosklerose, især i den akutte fase, siden en tidlig rapport i 1970’erne.135 Forfatterne til denne rapport anvendte stanozolol (5 mg gennem munden, to gange dagligt) hos 14 patienter med langvarig lipodermatosklerose som følge af venøs sygdom. Af disse 14 patienter bemærkede 11 en forbedring inden for 3 måneder. Den nøjagtige virkningsmekanisme for stanozolol er fortsat ukendt, men dette steroid nedsætter niveauet af vævsplasminogenaktivatorinhibitor.136 I løbet af de sidste 40 år er der gennemført yderligere forsøg for at undersøge og finjustere behandlingen med stanozolol136-139 Der rapporteres generelt om doser fra 2 til 10 mg, to gange dagligt, med varigheder varierende fra 8 uger op til 6 måneder. Behandlingsvarigheden hos patienter med akut lipodermatosklerose overstiger sjældent 6 måneder, fordi smerten i løbet af ugerne er bemærkelsesværdigt reduceret, og efter 2 til 3 måneder bliver huden mindre indureret. Lavdosis stanozolol, 2 mg, to gange dagligt, synes at være mest foretrukket, hvis der er gavnligt respons efter 3 til 4 uger, fordi der selv ved denne dosis ses asymptomatisk og midlertidig forhøjelse af levertransaminaser og depression af HDL-niveauet (high density lipoprotein) hos en betydelig del af patienterne.139 Som følge af stanozolols (et steroid) karakter bør der udføres en række screeningsundersøgelser før behandlingen.136 Blodtrykket bør måles under hele behandlingen (ugentligt i 2-3 uger, derefter månedligt), og leverfunktionen bør overvåges hver 3. til 4. uge. Efter en vellykket behandling er mange patienter i stand til at tolerere kompressionsbehandling. Det bemærkes, at tilbagefald af akut lipodermatosklerose er ualmindeligt, hvis kompressionsstrømper anvendes regelmæssigt.