Ansa pancreatica: en sjælden årsag til akut tilbagevendende episode ved kronisk pancreatitis

Det normale pancreatiske gangsystem omfatter den ventrale kanal kendt som Wirsungs kanal og den dorsale kanal også kendt som Santorini-kanalen, de smelter sammen i pancreashovedet. Det meste af drænet sker gennem Wirsungs ductus Wirsung til den store papilla, mens en lille del af pancreassekretet drænes af Santorini-ductus gennem den lille papilla.2,4

Under den embryologiske udvikling sker sammensmeltningen af de to kanaler omkring 6 til 8 svangerskabsuge,2,4 men unormal kanalfusion kan forårsage mange anatomiske variationer af pancreasgangene, såsom ansa pancreatica.

I 1961 var Dawson og Langman de første til at beskrive ansa pancreatica i litteraturen som en udslettelse af Santorini-gangen, hvor den mødes med Wirsung-gangen.5 Sammenføjningen af de to kanaler er erstattet af en løkke, der forbinder den inferior gren af den dorsale kanal og den inferior gren af den ventrale kanal. Kommunikationen ind i duodenum via enten minor eller major papilla var ikke altid patenteret, hvorved afløbet af pancreassekret ikke blev tilladt frit.5,6

Adibelli et al etablerede en undersøgelse i Tyrkiet, der omfattede 1158 patienter, der gennemgik MRCP i deres institution. De konkluderer, at kun 1,2 % blev defineret som ansa pancreatica.7 En anden japansk undersøgelse af Hayashi et al, der omfattede 587 patienter, som gennemgik MRCP, viste også, at 0,85 % af patienterne havde ansa pancreatica.8 Alligevel er prævalensen af ansa pancreatica ikke godt undersøgt i litteraturen på grund af dens sjældenhed.

Vores patient præsenterede en duktal variant af ansa pancreatica, hvor Santorini’s ductus udsender en løkke, når den slutter sig til Wirsung’s ductus, men med en ikke-patent major papilla.

Ansa pancreatica er en prædisponerende faktor for tilbagevendende pancreatitis på grund af den reducerede strøm af pancreassekret forårsaget af den skrå vinkel, der forbinder den buede ductus fra Wirsungs ductus og den accessoriske ductus. Især for patienter med alkoholisme og funktionel stenose af Oddis sphincter.3 Ifølge Hayashi et al. er risikoen for akut og tilbagevendende pancreatitis højere hos patienter med ansa pancreatica (20%) end hos patienter uden ansa pancreatica (0,52%).8

Diagnosen kronisk pancreatitis omfatter “tilbagevendende anfald af smerter med eller uden ≥3 gange den normale øvre grænse for amylase- eller lipase-niveau” og mindst på to af følgende kriterier: “Radiologiske beviser, der omfatter forsnævringer og dilatation i forgreninger og/eller hovedpancreasgangen og/eller intraduktale og/eller parenkymale pancreasforkalkninger ved kontrastforstærket CT og magnetisk resonans-kolangiopancreatografi og/eller histologisk bevis for kronisk pancreatitis fra biopsiprøver taget ved endoskopisk ultralyd eller fra en kirurgisk reseceret prøve”.1 Hvis de histologiske og/eller radiologiske beviser ikke foreligger, vil diagnosen ikke desto mindre være tilbagevendende akut pancreatitis i stedet for kronisk pancreatitis.1

I henhold til den europæiske gastroenterologi (UEG) er endoskopisk ultralyd (EUS), MRI og CT de bedste billeddannende værktøjer til at diagnosticere kronisk pancreatitis. ERCP er en invasiv procedure og betragtes derfor ikke som en diagnostisk metode.9

MRI er perfekt i stand til at stille den ætiologiske diagnose og påvise ansa loop på 3D-T2W-billeder.2

I vores tilfælde blev kronisk pankreatitis ud over tilbagevendende episoder med abdominale smerter og biokemiske beviser diagnosticeret på abdominal CT og MRCP. Diagnosen ansa pancreatica blev stillet på baggrund af MRCP. (Figur 2)

Behandlingen af kronisk pancreatitis består i at dulme smerterne og forsyne den exokrine og endokrine insufficiens for at forhindre komplikationer og progression af sygdommen.1

Ifølge Ana Dugic et al10 er den rolle, som variationer i pankreaskanalerne spiller i forbindelse med insufficiens af den exokrine funktion i pancreas, stadig kontroversiel.1 Vores patients pancreas exokrine funktion var bevaret.

Specifik behandling af pancreatitis hos ansa pancreatica-patienter er ikke velbeskrevet i litteraturen1 Justin S Kosirog et al udførte en sphincterotomi af den store papil og placerede en 5 French x 3 cm plastikstent i PD (pancreasgang) nedstrøms til ansa loop.3

Vores patient modtog standardbehandling, som er en kort periode med tarmroste og tilstrækkelig hydrering med i.v. væske, med betydelig forbedring af symptomerne.

ERCP bekræftede en betydelig dilatation i hovedpancreasgangen med en ansa loop i ductus Santorini, hvor den mødes med ductus Wirsung i pancreashovedet, og der blev foretaget en sphincterotomi af den lille papille. Indgrebet var vanskeligt, og det var umuligt at placere en langvarig pancreasstent under ERCP.

En kirurgisk pancreatico-jejunostomi blev foreslået som en behandling af en ansa pancreatica med en ikke-patent major papilla.