Anticoagulantia: hvad de er til, og hvem der skal tage dem

“På grund af denne arytmi skal du tage antikoagulantia”. “Men jeg tager allerede Adiro, og jeg har taget det i lang tid. Denne samtale mellem læge og patient er ikke ordret gengivet, men den kunne være taget fra enhver kardiologisk praksis i Spanien i dag.

Denne 18. november er dagen for den antikoagulerede patient. Næsten en million mennesker i Spanien tager antikoagulerende midler. Mange af dem tager dem, fordi de lider af atrieflimmer, som er en særlig almindelig arytmi, når vi bliver ældre (1 ud af 5 over 80 år lider af det). Atrieflimren øger risikoen for slagtilfælde fem gange. For at mindske denne risiko anvendes antikoagulerende medicin.

Antikoagulantia og trombocythæmmende lægemidler

Blandt de forskellige lægemidler, der anvendes til forebyggelse og behandling af hjerte-kar-sygdomme, er der på den ene side trombocythæmmende lægemidler som f.eks. acetylsalicylsyre, den populære aspirin gennem tiderne, og på den anden side antikoagulantia, f.eks. heparininjektioner, der gives ved et nålestik, som regel i maven.

De er ikke det samme, fordi de ikke virker på samme måde og derfor ikke kan bruges til det samme formål. Vi har ofte hørt dem omtalt som “blodfortyndende” medicin.

Blodplader og koagulation

Når vi får et sår, aktiveres vores blodplader, som svømmer i blodet ligesom røde blodlegemer, men er meget mindre, og klistrer sig sammen og danner en prop. Lægemidler, der forhindrer blodpladerne i at danne disse aggregater, kaldes trombocythæmmere.

Hvis kun blodpladerne blev opløst i blodet, ville disse midlertidige propper meget let gå af, og vi ville bløde igen. De skal holdes på plads af en slags net, som er bygget oven på blodpladerne og giver dem større stabilitet. Dette net består af koagulationsproteiner. Lægemidler, der griber ind i disse proteiner, kaldes antikoagulantia.

Trombose

Når blodplader og koagulationsproteiner ophobes i kredsløbet på en uhensigtsmæssig måde og hæmmer blodgennemstrømningen, kaldes dette for trombose. Forenklet sagt skyldes trombose to mekanismer:

• Der er to mekanismer:
  • Der er tale om atheromplakater i arterierne, der brister, og blodpladerne danner en trombus oven på plakken, som om det var et sår. Arterielle tromboser dannes af fedtaflejringer hos personer med kardiovaskulære risikofaktorer som diabetes, rygning, højt blodtryk, højt kolesteroltal eller nyresvigt. Disse aflejringer kan blive ødelagt af en stigning i blodtrykket, eller fordi de bliver betændte af diabetes og tobaksbestanddele.
  • Da blodet cirkulerer i områder, hvor det bakker op, cirkulerer langsomt eller stagnerer, f.eks. i udvidede og hævede vener hos personer med åreknuder. Disse tromber kan briste af og cirkulere gennem venerne tilbage til hjertet. Når de først er der, kan de fortsætte til lungearterierne og forårsage en lungeemboli ved at blokere lungekredsløbet. Venetrombose er forbundet med fedme, stillesiddende livsstil, kræft eller lægemidler som f.eks. præventionsmidler.

  Atrieflimren

  Det skal bemærkes, at blod kan blive fanget inde i hjertet hos personer med atrieflimren. Denne hjerterytmeforstyrrelse skyldes især aldring, forhøjet blodtryk og diabetes, men kan også skyldes bl.a. skjoldbruskkirtelforstyrrelser, ophidsende stoffer eller alkohol.

  

  Disse tromber dannes i venstre atrium og kan vandre fra dette hjertehulrum gennem arterierne til hjernecirkulationen og forårsage slagtilfælde, dvs. afbrydelse af blodgennemstrømningen i hjernen. Ca. et ud af tre slagtilfælde skyldes atrieflimmer, og slagtilfælde forårsaget af denne arytmi er generelt mere alvorlige og invaliderende.

  Anticoagulerende behandling af atrieflimmer

  Tromer ved atrieflimmer dannes, fordi blodet stagnerer i venstre atrium, som på grund af arytmien mister sin evne til at tømme sig. Venetromboer og tromboer forårsaget af atrieflimmer forebygges med antikoagulantia.

  De antikoagulantia, der er til rådighed, er injicerbare, såsom hepariner, men der findes også antikoagulantia, der kan tages i pilleform, såsom acenocoumarol eller warfarin. Disse to stoffer har været kendt i årevis, og i Spanien er brugen af acenocoumarol, bedre kendt under handelsnavnet Sintrom, særlig udbredt. Der findes også andre nye antikoagulantia, kaldet direkte virkende antikoagulantia, som er rivaroxaban, dabigatran, apixaban og edoxaban.

  Arterielle tromboser som følge af atherothrombose eller brud på atheroma-plakater behandles ved at forhindre trombocytter i at starte trombusdannelsen. Det er således, at akutte myokardieinfarkter f.eks. indledes. I disse tilfælde bruger vi trombocythæmmende midler, som f.eks. aspirin, kendt under handelsnavnet Adiro, clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor, blandt andre. Slagtilfælde, der ikke skyldes atrieflimmer, kan også behandles med trombocytmedicin.

  Det er imidlertid ikke påvist, at trombocytmedicin er effektivt til forebyggelse af slagtilfælde, der skyldes atrieflimmer. Den eneste effektive behandling af venetrombose og trombose forårsaget af atrieflimren er antikoagulanter. Mange patienter spørger mig, hvorfor de har brug for antikoagulantia, hvis de allerede tager aspirin, og forklaringen er følgende: Aspirin beskytter dem ikke mod de slagtilfælde, som atrieflimren kan forårsage.

  Anticoagulantia og blødninger

  Som en uønsket virkning af disse behandlinger kan vi få blødninger, da vi ændrer kroppens naturlige forsvarsmekanismer til at forsvare sig mod blødninger. Hvis vi tager disse lægemidler, og vi har et mavesår i fordøjelseskanalen, kan vi f.eks. få en fordøjelsesblødning.

  Alkoholforbrug, dårligt kontrolleret blodtryk eller overdreven indtagelse af antiinflammatoriske lægemidler mod smerter (ibuprofen, dexketoprofen osv.) er faktorer, som fremmer blødninger, og som vi kan kontrollere. Vi kan reducere vores alkoholforbrug til nul. Forbedring af kontrollen med vores blodtryk afhænger af, at vi måler vores blodtryk og rådfører os med os for at se, om vi kan justere vores behandling. Endelig kan vi tage smertestillende midler som paracetamol til smertekontrol og undgå at tage antiinflammatoriske lægemidler så vidt muligt, især uden at vores praktiserende læge ved det.

  Af alle blødninger er hjerneblødning eller intrakraniel blødning langt den mest alvorlige på grund af den høje dødelighed. Andre blødninger er normalt mindre, f.eks. små næseblødninger eller blødninger som følge af utilsigtede snitsår, f.eks. ved barbering eller brug af køkkenredskaber, værktøj osv.

  Det er derfor, at risici og fordele ved disse behandlinger skal afvejes nøje i hvert enkelt tilfælde. For at gøre dette forsøger lægerne at vurdere risikoen for blødning og trombose ved hjælp af visse beregningsværktøjer. Vi er også afhængige af en historie med tidligere trombose, såsom slagtilfælde eller myokardieinfarkt, eller tilstedeværelsen af atrieflimren med visse risikofaktorer.

  Direkte virkende antikoagulantia versus acenocoumarol

  Direkte virkende antikoagulantia (rivaroxaban, dabigatran, apixaban og edoxaban) har en anden mekanisme end acenocoumarol, og har derfor en række fordele. Deres dosering er mere praktisk, uden at det kræver rutinemæssig overvågning, og de har færre interaktioner med lægemidler og visse fødevarer, hvilket gør deres aktivitet mere forudsigelig. De har også vist sig at være mere effektive i forebyggelsen af slagtilfælde med en gunstig sikkerhedsprofil, især fordi de halverer risikoen for intrakranielle blødninger, som er den farligste, fordi den medfører en høj dødelighed.

  Der er således i forbindelse med atrieflimren, at de forskellige videnskabelige selskaber anser dem for at være førstevalgsmedicin frem for den traditionelle Sintrom. De ville kun være kontraindiceret hos patienter med mekaniske klapproteser, med reumatisk mitralklapsygdom og i tilfælde af meget alvorlig nyresvigt. I alle andre tilfælde vil direkte virkende antikoagulanter næsten altid være det første valg. Det spanske agentur for lægemidler og sundhedsprodukters (Aemps) terapeutiske positioneringsrapport begrænser dog brugen af dem til visse tilfælde.

  Dertil kommer, at hvert autonomt samfund har udarbejdet et andet visum. Et dokument, der skal udfyldes for at se, om visse krav er opfyldt for ikke at kunne ordinere Sintrom. Dette skaber uligheder mellem regionerne, som de forskellige læge- og patientforeninger har påpeget i årevis. De er også et valg i forbindelse med venøs tromboembolisk sygdom; i Spanien er deres anvendelse dog ikke finansieret til dette formål.

  Den bedste tilgængelige terapeutiske mulighed for atrieflimren er derfor oral antikoagulation, fortrinsvis med direkte virkende antikoagulanter og aldrig med aspirin eller andre trombocythæmmende lægemidler.