Aortarodabscess | Hjerte

Kirurgi

Når der konstateres en aortakropsabscess, er det nødvendigt med en hurtig operation, da antibiotika alene ikke vil kunne kontrollere infektionen, og en operation kan være helbredende. Det er bemærkelsesværdigt, at kirurgi kan lykkes selv i lyset af positive blod- og klapkulturer, men det gør den, og den bør ikke udsættes, mens der gives et “kursus” med antibiotika. Vores politik er at give tilstrækkelig og passende antibiotikabehandling i 24 timer og derefter at operere. Udskydelse er ikke kun uhensigtsmæssig, men resulterer normalt i en mere kompliceret operation. Den kirurgiske dødelighed for alle endokarditis-proteseklapper er høj 20-50 % i nogle serier, og den er højest hos patienter med aortaklapabsces.18-21Debridement af alt inficeret og devitaliseret væv er hovedhjørnestenen i den kirurgiske behandling af aortaklapabsces. Flere forskellige kirurgiske teknikker er blevet anbefalet, herunder lukning af defekten med et plaster,22223 implantation af en kompositproteseklapledning,324 aggressiv debridering af absceshulen og det omgivende væv med rekonstruktion af venstre ventrikels udstrømningskanal med autologt perikard,25 translokation af aortaklappen,42627 og ekstra-anatomisk bypass af aortakroppen.28 Fælles for alle disse operationer er brugen af syntetisk materiale.

Brug af biologisk materiale har klare fordele. Homografts af aortaklappen er særligt nyttige af flere grunde: de gør det muligt at udelukke absceshulen fuldstændigt fra cirkulationen, de undgår brug af protese-materiale, og de er mere modstandsdygtige over for infektion end nogen anden klapsubstitut17 . Endelig giver brugen af et homograft mulighed for en fleksibel tilgang til operationen, der gør det muligt – f.eks. at udskifte hele mitralklappens forreste foldeblad i kontinuitet med aortaklappen.

Risikoen for tidlig postoperativ infektion for mekaniske og bioprothetiske klapper er højere end ved homografts.29-31 På grundlag af kvalitative forskelle i farefunktionen for recidiverende endokarditis i de tre typer af klapsubstitutter fremstår homograft som den foretrukne klap ved både native og proteseklapsendokarditis. Yacoub et al. anvendte homografts til behandling af protesisk aortaklap endokarditis hos 48 patienter over en periode på 23 år, hvoraf 28 havde aortaklapabscesser32; den operative mortalitet var 8,3 %. Den aktuarmæssige overlevelse efter fem år var 97 % (konfidensgrænser 84 % til 100 %), og friheden for endokarditis efter 10 år var 97 %. Der kan også opnås fremragende langtidsresultater ved radikal resektion af abscessen og rekonstruktion af hjertet med perikard.33 I en konsekutiv serie på 70 patienter med akut infektiøs endokarditis og paravalvar absces var der ni operative dødsfald. Kun én patient havde persisterende infektion og krævede reoperation. Den aktuarmæssige overlevelse inklusive operative dødsfald var 64 (8)% efter otte år, og friheden for tilbagevendende endokarditis var 76 (10)% efter otte år.

Valget af den særlige homograftteknik afhænger i høj grad af nøjagtig billeddannelse af de anatomiske detaljer i abscessen. Operativ teknik er vigtig og kræver omhyggelig opmærksomhed på detaljer. Afbrudte suturer placeret i normalt væv proximalt i musklen i den venstre ventrikulære udstrømningskanal sikrer, at homograftklappen sidder sikkert på plads. Intraoperativ transøsofageal ekkokardiografi kan være med til at sikre koronaranastomosens integritet og fraværet af turbulens, som kan tyde på forvridning. Det er vigtigt at undgå brug af fremmedmateriale som f.eks. pudgetter eller manchetter af Dacronstof. Der kan anvendes to fremgangsmåder til at implantere en homograftklap: Den første er at anvende aortaklappen og -roden sammen, således at der anbringes proximale og distale suturlinjer for at inkorporere normal uinvolveret venstre ventrikelmuskel og aortaklapvæg. Aortaabscessen er således effektivt udelukket fra kredsløbet. Den anden metode er at fjerne absceshullet og implantere homograftklappen uden at inkorporere en rodudskiftning ved hjælp af en teknik med to suturlinjer til at lukke hullet. Dette kan opnås ved at placere den proximale suturlinje et godt stykke under absceshulen ved hjælp af afbrudte fine suturer uden spænding. Nogle forfattere har anbefalet brug af pulmonale autografts for at tilvejebringe et levende transplantat34 , men dette er kontroversielt, da der er en fin balance mellem risici og fordele. En stor operation, der indebærer åbning af mange nye vævsplaner hos en kritisk syg patient, er måske ikke ønskværdig. Levende klapvæv har større sandsynlighed for at være modstandsdygtigt over for infektion, men en mindre levedygtig klap (homovitalt eller kryopreserveret pulmonalt homograft) skal stadig placeres i højre ventrikels udstrømningskanal. Det er usandsynligt, at der nogensinde vil foreligge data fra et randomiseret forsøg, der kan afgøre dette spørgsmål, og beslutningen vil afhænge af kirurgens individuelle erfaring og præferencer.

Operationer for aortakrotabsces er højrisiko-procedurer og kræver en koordineret tilgang. Et heparinhåndteringssystem, der giver præcis titrering af protamin med brug af aprotinin og en cell saver, er ved at blive rutine. Hvis der ikke er en aortahomograft til rådighed, kan der anvendes en pulmonal homograft eller en fritstående gluteraldehydkonserveret stentless ventil. Den langsigtede skæbne for begge disse ventilmuligheder er ukendt, og de bør anvendes med forsigtighed. De kan blive aneurysmatiske, og tæt observation med regelmæssig ekkokardiografisk undersøgelse under tilsyn af en kardiothoraxkirurg er obligatorisk. Den postoperative antibiotikabehandling bør koordineres mellem mikrobiologen, kirurgen og kardiologen. Hvis klappen er steril, når den udskæres, er det tvivlsomt, om der er behov for antibiotika ud over en uge, og hvis bakterier genfindes fra den udskårne klap, bør to ugers intravenøs antibiotika være tilstrækkeligt. Kirurgen og kardiologen er måske ikke lige så modige som mikrobiologen i denne henseende, men hvis det inficerede væv ikke er blevet udryddet, vil antibiotika ikke forhindre den uundgåelige gentagelse af infektionen.