Aphthous Stomatitis (Årebetændelse, Recidiverende Aphthous Stomatitis, Simpel Aphthosis, Kompleks Aphthosis)

Er du sikker på diagnosen?

Aphthous stomatitis er en almindelig, smertefuld, oral ulcerativ tilstand, der er selvhelbredende, men tilbagevendende. Debuterer typisk i barndommen, og hyppigheden af gentagelser har tendens til at falde med alderen. I den mest almindelige form har læsionerne et subtilt 1-2 dages prodrome, varer 7 til 10 dage og forsvinder uden ardannelse, selv uden behandling. Forudgående traumer fra skarpe fødevarer eller bidning nævnes ofte som en anstiftende faktor.

Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Ved klinisk undersøgelse fremstår aphthøse ulcera som smertefulde, velafgrænsede ulcera med en erytematøs ring og pseudomembranøs slam i bunden (Figur 1). De blødere, bevægelige, mindre keratiniserede overflader i munden er oftest ramt (labial og bukkal slimhinde, blød gane, uhæftet gingiva, ventral tunge og gulv i munden).

Figur 1.

I simpel aphtose er sårene mindre end 1 cm store, forekommer en eller to ad gangen og går over uden behandling i løbet af 7 til 10 dage uden ardannelse. Ved kompleks aphtose kan ulcera være større end 1 cm, forekomme mange ad gangen eller i herpetiforme klynger og er ofte langsommere til at forsvinde og efterlader undertiden ar.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Histopatologien af et aphthosulcus er uspecifik og viser et blandet, reaktivt dermal infiltrat under et ødelagt epitel (Figur 2). Serologisk test er ikke diagnostisk, men screening anbefales for at identificere ernæringsmangler (mulige forværrende faktorer): CBC, ferritin, folat, vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, vitamin B12, magnesium og zink.

Figur 2.

Diagnosebekræftelse

Differentialdiagnosen omfatter: herpes simplex, varicella zoster, hånd-, fod- og mundsyge, erythema multiforme, bulløse lidelser, pyostomatitis vegetans, syfilis, lichen planus, lupus erythematosus, cøliaki, oral cancer og systemiske sygdomme (cyklisk neutropeni; Behcet’s sygdom (O’Duffy-kriterier: aphthøs stomatitis plus to af følgende: genital aphtose, uveitis, kutane pustuløse vaskuløse læsioner, synovitis, meningoencephalitis); PFAPA (periodisk feber, aphtose, faryngitis, cervikal adenitis); MAGIC-syndromet (mund- og kønssår med betændt brusk); HIV).

Denne udvidede differentialdiagnose begrænses bedst ved at indhente en detaljeret anamnese. Hvis diagnosen fortsat er uklar, kan det være nyttigt at foretage yderligere undersøgelser. Biopsier til hæmatoxylin og eosin (H&E) og direkte immunofluorescens er en fordel for at udelukke bullous dermatoser og cancer.

Serologisk screening for at udelukke andre i differentialdiagnosen omfatter: erytrocytsedimentationshastighed (ESR), antinukleære antistoffer (ANA), skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH), IgA- og IgG-vævstransglutaminase (TTG), hurtig plasmaregnin (RPR) og HIV. En svaberprøve, der sendes til polymerasekædereaktion (PCR), kan identificere infektion med herpes simplex-virus (HSV) eller varicella zoster-virus (VZV). Yderligere evaluering kan kræve henvisning til gastroenterologi, hæmatologi eller reumatologi.

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

Aphthous ulcers er almindelige og rammer ca. 20 % af befolkningen. Børn og voksne af alle racer kan blive ramt, men velhavende, ikke-rygende, hvide kvinder under fyrre år har den største risiko. Prævalensen er ret høj blandt medicinstuderende og kandidater. Rygning er omvendt forbundet.

Hvad er årsagen til denne sygdom?

Etiologi

Aphthous stomatitis er en inflammatorisk tilstand af ukendt ætiologi.

Patofysiologi

Immunmekanismer, der postuleres at spille en rolle i patofysiologien, omfatter både cellemedierede og antistofmedierede processer. Der synes at være en genetisk prædisponering, og en positiv familiehistorie kan opnås hos en tredjedel af patienterne. Der er konstateret ernæringsmangel (se ovenfor) hos patienterne, men der er ikke fundet nogen årsagssammenhæng til sygdommen. Præmenstruel opblussen er almindeligt rapporteret.

Systemiske implikationer og komplikationer

Aphthous stomatitis præsenterer sig oftest som en lokaliseret tilstand uden systemiske implikationer. I et mindretal af tilfældene forekommer aphthøs stomatitis i forbindelse med en hæmatologisk, reumatologisk, infektiøs eller multisystemisk sygdom.

-Cyklisk neutropeni: børn, CBC, henvisning til en pædiatrisk hæmatolog

-Behçet’s sygdom: gennemgang af systemer, fuld hudundersøgelse, henvisning til oftalmologi og reumatologi

-FAPA (feber, aphtose, faryngitis, cervikal adenitis): børn, komplet blodtælling (CBC), ESR, C-reaktivt protCRP, streptokokokker, henvisning til børnelæge

-MAGIC syndrom, hud (øre) biopsi, henvisning til reumatologi

-HIV: HIV-test, henvisning til infektionsmedicin

Behandlingsmuligheder

Oralhygiejneprodukter

Natriumlaurbærsulfatfri tandpasta (Rembrandt tandpasta mod cancersår, Toms of Maine SLS-fri tandpasta, almindelig bagepulver)

Topiske lægemidler til symptomlindring

Lidocain 2% viskøs opløsning, 15 ml. Skyl og spyt hver 3. time efter behov; ikke overskride 8 doser på 24 timer

Lidocain 2% gel påføres læsionerne hver 3. time efter behov; ikke overskride 8 doser i 24 timer

Sucralfate 1G/10mL opløsning 10ml to til fire gange om dagen

Topiske behandlinger

Fluocinonid eller clobetasol gel påføres to til tre gange om dagen

Dexamethasonopløsning 0.5mg/5ml. skylles og spyttes 5ml to til tre gange om dagen

Triamcinolon intralesional injektion 0,1ml til 0.5ml 10mg/ml opløsning

Systemisk behandling i håndkøb

Vitamin B12 1000ug dagligt

Systemiske behandlinger på recept

Prednison 40-60mg start aftrappes over 1 til 2 uger (målet er steroidbesparende behandling)

Colchicin 0.6mg tre gange dagligt (bruges ofte i kombination med dapson)

Dapson 100 til 150mg dagligt

Pentoxifyllin 400mg tre gange dagligt

Montelukast 10mg dagligt

Clofazimine 100mg dagligt i 1 måned derefter 100 mg hver anden dag

Anti-TNF-alpha-hæmmere – etanercept og adalimumab (til svære og refraktære tilfælde givet bivirkninger og udgifter)

Thalidomid (til svære og refraktære tilfælde givet bivirkninger)

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

Enkle aphthoser kræver måske kun beroligelse. Hvis behandling ønskes, kan topisk lidocain anvendes til symptomlindring, og topiske kortikosteroider kan anvendes ved første tegn på en ny læsion for at mindske læsionens sværhedsgrad og varighed.

Svær aphtose kræver typisk en mere aggressiv behandling ud over de ovennævnte interventioner. Colchicin er et simpelt førstevalgsmedicin, som ikke kræver blodprøver. De fleste patienter kan tåle to gange daglig dosering, og mange patienter kan tåle tre piller dagligt, hvis de får en om morgenen og to ved sengetid.

Hvis colchicin er effektivt, men der ønskes mere forbedring, kan der tilføjes dapson med en måldosis på 100-150 mg dagligt. Dapson kræver laboratoriescreening og overvågning.

Hvis udgifter (colchicin) eller laboratorieundersøgelser (Dapson) er begrænsende faktorer, er pentoxifyllin eller montelukast begge rimelige muligheder. Begge tolereres godt, og ingen af dem kræver laboratorieundersøgelser. På grund af det naturlige voksende og aftagende forløb af aftose og den tid, der går, før virkningen af medicinen indtræder, er det bedst at give medicinerne en 3-måneders prøveperiode.

Refraktær sygdom kan kræve overvejelse af thalidomid eller en anti-TNF-alfa-hæmmer. Nogle læger mener, at den forventede fordel ved disse lægemidler opvejer risikoen, mens andre ikke mener det. Hvis disse lægemidler overvejes, skal der afsættes tid til en gennemtænkt diskussion med patienten.

Patientbehandling

Kompleks aphtose er en kronisk tilstand, som vi forsøger at håndtere, ikke at helbrede. Det naturlige forløb er et forløb med tiltagende og aftagende. I nogle tilfælde er der remission. Patienterne skal forvente langvarig behandling. Målet er at finde frem til det minimum af medicin, der er nødvendigt for at opnå tilstrækkelig komfort og kontrol.

Frekvens, varighed og sværhedsgrad af læsioner kan være meget varierende, og behandlingerne bør titreres i overensstemmelse hermed. Patienterne bør følges med jævne mellemrum (hver 4. til 6. måned) for at vurdere sygdomsaktivitet. Hvis episoderne aftager og eller bliver mindre alvorlige, kan medicindoserne langsomt nedsættes. Muligheden for recidiv er altid til stede.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen

Ingen for simpel aftose. Flere syndromer, der er anført i differentialdiagnosen (se afsnittet “Er du sikker på diagnosen?” ovenfor), kan have et væld af systemiske implikationer.

Hvad er evidensen?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. “Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Kontrolleret undersøgelse, der støtter effektiviteten af colchicin.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. “Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medicine. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Stor undersøgelse, der støtter effektiviteten af thalidomid og fremhæver den betydelige bivirkningsprofil.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. “Complex aphthosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Forslag til behandlingsrækkefølge baseret på betydelig klinisk erfaring.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. “Vellykket behandling af kompleks aphtose med colchicin og dapson”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Stor patientkohorte, der viser succes med trinvis brug af colchicin og dapson.)

Messadi, DV, Younai,, F. “Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Opdateret, klinisk nyttig gennemgang.)