Apikal kirurgi – at gøre eller ikke at gøre

I dette indlæg ville jeg egentlig blot gennemgå nogle af de begreber, der er involveret i apikal kirurgi, og dele min tankegang, når jeg overvejer sådanne procedurer.

Så, hvorfor mislykkes nogle rodbehandlinger?

1. Intra-radikulær infektion.

2. Ekstra-radikulær infektion.

3. Ægte periapikal cyste.

Rodkanalfejl kan i de fleste tilfælde tilskrives mindst en af de tre ovennævnte årsager. Når jeg får en patient med svigtende rodbehandling, foretrækker jeg en ikke-kirurgisk genbehandling, når det er muligt, for at redde den naturlige tand. Nogle gange er denne mulighed dog ikke mulig eller praktisk mulig. I dette tilfælde skal der træffes en beslutning om, hvorvidt endodontisk kirurgi er en mulig løsning.

Indikationer for apikal kirurgi:

1. Konventionel genbehandling er ikke mulig eller praktisk mulig.

2. Genbehandling er allerede blevet foretaget.

3. Biopsi er nødvendig.

Så på dette tidspunkt i en behandlingsplanlægningsalgoritme skal en kliniker vurdere den pågældende tand og sammen med patienten vælge behandlingsforløb.

Er det bare bedre at trække tanden ud og sætte et implantat? I mange tilfælde er det det.

Fall-valg og kirurgiske færdigheder!!!!! Disse to er altafgørende, når man overvejer apikal kirurgi!

Fall-udvælgelse omfatter efter min mening simpelthen patientfaktorer (sygehistorie osv.) og “tand”-faktorer. Jeg vil koncentrere mig om “tand”-faktorer.

Her er nogle af de ting, jeg ser på under evalueringen med henblik på eventuel apikal kirurgi:

1. Nærhed af den apikale læsion til vitale anatomiske strukturer. Hvis f.eks. spidsen af tand nr. 29 “sidder” på et mentalt foramen, er apikal kirurgi kontraindiceret, og et implantat, en bro eller en bevidst replantation (som vil blive diskuteret i fremtidige indlæg) bør overvejes.

2. Hvis der er dybe lommer eller frakturer – implantat! Jeg har brug for crestal knogle omkring tanden for at få en bedre prognose.

3. Hvor dyb er vestibulen? Lad os sige på en nedre kindtand, typisk nedre sekundære kindtænder, hvis der er en tyk bukkal plade og et lavt vestibulum, vil jeg typisk anbefale en ekstraktion og et implantat, fordi den apikale operation vil ødelægge meget god knogle, og i et tilfælde som dette vil et implantat være mindre traumatisk. Omvendt, hvis vestibulen er dyb, er den kirurgiske adgang lettere, og jeg er mere tilbøjelig til at vælge den apikale operationsmulighed.

4. Læsionens størrelse – jo større, jo værre! Der er ingen “cut and dry”-regel her. Vi ved dog, at apikal kirurgi udført på en læsion på mere end 5 mm i diameter har en tendens til at have en lavere chance for heling.

5. Eksisterende restaurering skal tages i betragtning og også immaterielle faktorer.

Kirurgiske færdigheder:

Ud over alt det indlysende, som grundlæggende principper for flapdesign og vævshåndtering, bør følgende gøres under apikal kirurgi:

1. Periapikale granulomer/cyster skal fjernes.

2. Skal resektere roden/rodsene, hvilket bedst afsluttes på 3 mm niveau fra apex.

3. Skal anbringe rodfyldning(er), og ifølge forskning synes det bedste materiale hertil at være MTA. Det er ønskeligt at gøre rodbehandlingspræparationen og dermed en rodfyldning så lang som muligt for at forhindre apikal lækage.

4. Hvis rodfyldningen ikke anbringes, vil der opstå fiasko!

5. Under rodbehandlingen – isthmus (hvis den er til stede) mellem kanalerne SKAL indarbejdes i præparationen og forsegles. Ofte er isthmus til stede på MB-roden af en øvre molar (mellem MB1 og MB2), nedre anteriorer, øvre præmolarer og nedre molarer (mellem bukkale og lingualkanaler)

6. For at opnå de bedst mulige resultater bør der anvendes kirurgisk operationsmikroskop og ultralydsinstrumentering.

FAL 1

30-årig sund mand præsenterede sig med hævelse omkring nr. 13. Periapikalt område er til stede på røntgenbilledet. Diagnose: #13 svigtende rodkanal med akut periapikal absces.

Optioner: Genbehandling med fjernelse af stolpen og en ny krone, implantatstøttet krone eller apikal kirurgi.

I dette tilfælde valgte min patient apikal kirurgi.

Den fulde periostklap blev rejst, og den periapikale læsion blev curretted ud. Rødderne blev derefter resected. I dette tilfælde blev der opdaget en ubehandlet palatal rod.

Både røntgenbilleder efter 2 år viser fuldstændig periapikal heling, tanden er asymptomatisk og funktionel.

FALL 2

50-årig kvinde med kontrolleret hypertension, rapporterede om vedvarende ubehag i det periapikale område i forbindelse med tand nr. 7, tidligere rodbehandling blev udført af en endodontist. Diagnose #7 Tidligere behandlet rodkanal med kronisk periapikal parodontitis.

Der er 3 års opfølgning, tanden er asymptomatisk og funktionel, røntgenbilledet viser en fuldstændig heling med det klassiske “star burst”-udseende af et periapikalt ar.

FALL 3

34-årig rask mand rapporterede en “boble” på sit tandkød.

Diagnose:

Det adskilte instrument “kigger” ud af den mesiale rod. Stor periapikal læsion.

Ingen perio-sonderinger over 3 mm, ny krone blev sat for 3 uger siden.

Mesiale og distale rødder blev reseceret og MTA rodfyldninger blev sat. Isthmus blev også forberedt og forseglet mellem MB- og ML-kanalerne.

Et år efter er tand nr. 30 asymptomatisk og funktionel. Radiografiet viser fuldstændig periapikal heling.