Atypiske ansigtssmerter
- Migræne
- Tandlægesygdomme
- Neoplasi
- Infektion
AFP og AO kan være vanskelige at diagnosticere og bliver ofte fejldiagnosticeret med deraf følgende uhensigtsmæssige behandlingsforsøg, f.eks. rodbehandling, som i bedste fald kun kan have en midlertidig effekt eller i værste fald føre til en forøgelse af smerterne. At udelukke en organisk årsag til smerterne er den vigtigste del af diagnosen. Odontogene smerter bør især udelukkes, da dette udgør over 95 % af tilfældene af orofaciale smerter.
Der er et betydeligt symptomoverlap mellem atypiske ansigtssmerter og temporomandibulær leddysfunktion.
Diagnosen af ansigtssmerter er generelt ofte tværfaglig.
KlassifikationRediger
AFP er også blevet beskrevet som et medicinsk uforklarligt symptom, som af nogle menes at være i høj grad psykogene i naturen. Ægte psykogene smerter anses dog for at være sjældne. Nogle kilder har tildelt eller kategoriseret AFP som en psykosomatisk manifestation af en somatoform lidelse, som defineret i Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association. Der bør skelnes mellem somatoform lidelse, hvor de berørte personer ikke opfinder symptomet for at opnå en fordel, og andre tilstande som f.eks. factistisk lidelse eller malingering.
Nylige beviser inden for forskning i kroniske ansigtssmerter synes at antyde, at en del af de personer, der er blevet diagnosticeret med AFP, har neuropatiske smerter,
AFP beskrives som et af de 4 genkendelige symptomkomplekser af kroniske ansigtssmerter, sammen med brændende mund syndrom, temporomandibulær leddysfunktion (TMD) og atypisk odontalgi. Der er dog en vis grad af overlapning mellem disse diagnosers karakteristika, f.eks. mellem AFP og TMD og burning mouth syndrome.
Atypisk odontalgi er af samme art som AFP, men sidstnævnte betegnelse anvendes generelt, når smerterne er begrænset til tænderne eller tandkødet, og AFP, når smerterne omfatter andre dele af ansigtet. Andre kilder bruger atypisk odontalgi og AFP som synonymer eller beskriver atypisk odontalgi som en undertype, variant eller intra-oral ækvivalent til AFP. Nogle gange er “fantomtandssmerter” anført som et synonym for AO, og nogle gange defineres det som tandpine, der fortsætter efter at en tand er blevet trukket ud. Det er blevet foreslået, at det er sandsynligt, at disse udtryk ikke repræsenterer en enkelt, diskret tilstand, men snarere en samling af fejldiagnosticerede og endnu uidentificerede årsager. Disse smerter ligner ofte smerter som følge af organiske tandsygdomme som f.eks. periapikal parodontitis eller pulpitis (tandpine), men i modsætning til normale tandsmerter lindres de ikke på lang sigt af tandbehandlinger som endodontisk behandling (rodbehandling) eller tandudtrækning, og de kan endda forværres, vende tilbage kort tid efter eller blot vandre til andre områder i munden efter tandbehandling.
DefinitionerRediger
Atypiske ansigtssmerterRediger
Der findes ingen universelt accepteret definition af AFP, og det defineres mindre af, hvad det er, end af, hvad det ikke er. Forskellige definitioner af AFP omfatter:
- “en ikke-muskulær eller ledsmerte, der ikke har nogen påviselig neurologisk årsag”.
- “en tilstand, der er karakteriseret ved fraværet af andre diagnoser, og som forårsager kontinuerlige, varierende intensitet, vandrende, nagende, dybe og diffuse smerter.”
- “en kontinuerlig unilateral dyb smertende smerte, der til tider har en brændende komponent.”
- “ansigtssmerter, der ikke opfylder andre kriterier” (tidligere IHS-definition, som nu bruger udtrykket “Persistent idiopatisk ansigtssmerte”, se nedenfor).
- “vedvarende smerter i maxillofacialregionen, som ikke opfylder de diagnostiske kriterier for andre orofaciale smerter og ikke har nogen identificerbar årsag”. (Neville et al.)
Atypisk odontalgiRediger
Der findes ingen globalt accepterede definitioner af AO, men nogle foreslåede definitioner er anført nedenfor:
- “vedvarende smerter i tænderne eller i en tandhule efter ekstraktion i fravær af enhver identificerbar dental årsag” (International headache society, beskrivelse inkluderet som en sidebemærkning til “persisterende idiopatiske ansigtssmerter” i ICHD-2, i.dvs. der er ingen særskilt diagnose for atypisk odontalgi).
- “Alvorlig dunkende smerte i tanden uden større patologi” (IASP-definition i “Classification of Chronic Pain”, opførelse af AO som “tandsmerter, der ikke er forbundet med læsioner”).
- “smerter og hypersensitive tænder i fravær af påviselig patologi”.
- “smerter af en uidentificerbar årsag, der opfattes som havende sit udspring i en tand eller tænder”.
Begrebet “atypiske ansigtssmerter” er blevet kritiseret. Oprindeligt skulle AFP beskrive en gruppe af personer, hvis reaktion på neurokirurgiske indgreb ikke var typisk. Nogle eksperter inden for ansigtssmerter har foreslået, at udtrykket AFP skal kasseres, da det kan tjene som en samlebetegnelse til at beskrive enten personer, der ikke har fået foretaget en passende diagnostisk vurdering, eller personer, hvis smerter udelukkende er psykogene. AFP er også blevet beskrevet som en uhensigtsmæssig betegnelse, da mange tilfælde i denne kategori er i overensstemmelse med et genkendeligt mønster. En anden grund til at ophøre med at bruge betegnelsen AFP er, at nogle tilfælde synes at følge efter operationer eller skader, der involverer ansigtet, tænderne og tandkødet, hvilket muligvis tyder på infektiøse eller traumatiske ætiologier. Nogle klassifikationer af ansigtssmerter undgår udtrykket til fordel for andre lignende udtryk.
IHS bruger nu udtrykket “Persistent idiopatisk ansigtssmerte” i ICHD-2 og definerer det som “vedvarende ansigtssmerter, der ikke har karakteristika for kraniale neuralgier … og som ikke tilskrives en anden lidelse”. IASP’s klassifikation af kroniske smerter har ikke en diagnose, der svarer til AFP, selv om den er opført i differentialdiagnosen “Glossodynia and sore mouth” (Brændende mund syndrom). I en anden IASP-publikation fra 2011 anvendes og defineres imidlertid begrebet PIFP næsten identisk med ovenstående. På trods af kontroversen omkring brugen af udtrykket har det en lang historie, og det er stadig i almindelig brug af klinikere til at henvise til kroniske ansigtssmerter, der ikke opfylder nogen diagnostiske kriterier og ikke reagerer på de fleste behandlinger.
Omklassificering af trigeminusneuralgiRediger
| Type | Beskrivelse | |
|---|---|---|
| TN1 | Klassisk eller typisk TN. Idiopatiske, spontane ansigtssmerter, der overvejende er episodiske af natur | |
| TN2 | Atypisk TN eller TN type 2. Idiopatiske, spontane ansigtssmerter, der overvejende er konstante af natur | |
| TN3 | Trigeminus neuropatiske smerter. Er resultatet af utilsigtet skade på trigeminusnerven som følge af traumer eller kirurgi. | |
| TN4 | Trigeminus deafferentationssmerter. Er resultatet af forsætlig skade på nerven i et forsøg på at behandle enten TN eller andre relaterede ansigtssmerter. | |
| TN5 | Symptomatisk TN. Resultater fra multipel sklerose | |
| TN6 | Postherpetisk TN. Følger efter et kutant herpes zoster-udbrud i den trigeminale distribution. | |
| TN7 | “Atypiske ansigtssmerter”. Ansigtssmerter sekundært til en somatoform smerteforstyrrelse, der kræver psykologisk undersøgelse for at blive bekræftet. |
Trigeminusneuralgi er et andet eksempel på en årsag til ansigtssmerter. Neuralgi henviser til smerter i fordelingen af en nerve (eller nerver) og indebærer almindeligvis paroxysmal (pludselig) smerte, selv om den accepterede IASP-definition angiver, at udtrykket ikke bør begrænses til at betyde paroxysmal smerte. Klassisk trigeminusneuralgi henviser til pludselige, stikkende smerter i ansigtet, som sædvanligvis er kortvarige og fremkaldes ved utilsigtet stimulering af triggerpunkter i ansigtet, som det kan ske ved vask. Trigeminusneuralgi er blevet beskrevet som en af de mest smertefulde tilstande, der findes. Trigeminusneuralgi og AFP anses traditionelt for at være adskilte, da AFP typisk indebærer konstante, ofte brændende smerter, mens trigeminusneuralgi klassisk viser paroxysmale, skydende smerter, men i virkeligheden er der et vist overlap i deres karakteristika. I 2005 foreslog forskere en ny klassifikation af trigeminusneuralgi, som beskrev en type trigeminusneuralgi, hvor smerten er konstant og brændende. De teoretiserede, at denne type var en udvikling af ubehandlet klassisk trigeminusneuralgi og repræsenterede en forværring af den neurale skade. Der var syv foreslåede undertyper af trigeminusneuralgi (TN) i denne klassifikation (se tabel), og den sidste kategori var forbeholdt ansigtssmerter forårsaget af somatoforme lidelser. Denne sidste kategori (TN7) blev betegnet som atypiske ansigtssmerter, selv om mange tilfælde, der ellers traditionelt ville blive betegnet som AFP, ville falde ind i andre grupper i denne klassifikation, især i den anden gruppe. I en publikation fra Trigeminal Neuralgia Association (TNA) blev der sagt følgende om denne nye klassifikation og AFP:
“Udtrykket atypisk ansigtsneuralgi eller smerter var en papirkurvbetegnelse anvendt af en seriøs bidragyder fra en tidligere tid på en gruppe af patienter, som han ikke forstod. Mange af disse patienter var vores patienter med trigeminal neuralgi type 2. Det er uheldigt, at mange af disse mennesker fik at vide, at de havde psykologiske problemer. Mange udviklede psykologiske problemer efterfølgende, da de fik at vide af alle, at det var deres problem. I årenes løb er vores områder af uvidenhed gradvist blevet indsnævret. … En ikke nedvurderende og forhåbentlig fornuftig betegnelse for den stadig snævrere gruppe af udiagnosticerede ansigtssmerteproblemer: Som følge heraf nævner nogle kilder udtryk som “atypisk trigeminusneuralgi”, “trigeminusneuropatiske smerter” og “atypisk ansigtsneuralgi” som synonymer for AFP.
ICHD-2 Diagnostiske kriterierRediger
ICHD-2 opregner diagnostiske kriterier for “persisterende idiopatisk ansigtssmerte” (den betegnelse, der erstatter AFP i denne klassifikation):
A. Smerter i ansigtet, der er til stede dagligt og varer ved hele eller det meste af dagen, og som opfylder kriterierne B og C, B. Smerterne er ved indtræden begrænset til et begrænset område på den ene side af ansigtet og er dybe og dårligt lokaliserede, C. Smerterne er ikke forbundet med føleforstyrrelser eller andre fysiske tegn, D. Undersøgelser, herunder røntgen af ansigt og kæber, viser ikke nogen relevant abnormitet.
Der findes i øjeblikket ingen anerkendte medicinske tests, som konsekvent skelner mellem ansigtssmertesyndromer eller adskiller atypiske ansigtssmerter fra andre syndromer. En normal røntgenbillede, CT og MRI kan dog bidrage til at udelukke anden patologi som f.eks. arterio-veneøs misdannelse, tumor, temporomandibulær ledlidelse eller MS.