Ballon sinuplasty

Overview

Den kirurgiske forberedelse begynder med indskoling og uddannelse af et kompetent operationsstuehold. Producenterne af både Acclarent- og Entellus-apparaterne tilbyder rutinemæssigt uddannelse i kadaver og livagtige kunstige modeller til kirurger i forbindelse med ballon sinusdilatation (BSD). De uddanner også omfattende den cirkulerende sygeplejerske og scrubteknolog i opgørelse og brug af den vifte af udstyr, der er nødvendigt for at udføre BSD i alle bihuler i en bred vifte af anatomiske variationer.

Den kirurg, der udfører BSD af flere bihuler, bør overveje at arbejde fra en posterior-til-anterior tilgang for at minimere operativ blødning ind i det endoskopiske kirurgiske felt. Om nødvendigt bør sphenoid-sygdom behandles først, efterfulgt af maxillær og derefter frontal BSD. Vinklede teleskoper er nyttige i næsten alle tilfælde til visning af sinus-ostier, som ofte er skjult af normal ethmoid- og turbinat-anatomi.

Fluoroskopihåndtering

Spørgsmålene om strålingssikkerhed, brug af C-bue og politikker for beskyttelse af personale varierer og ligger uden for denne artikels anvendelsesområde. Fluoroskopi er nødvendig, hvis der anvendes en ikke-belyste guidewire med Acclarent-teknologien. Følgende punkter vedrørende fluoroskopi er vigtige at gentage, da de gentagne gange dukker op i praksis på operationsstuen:

• Positioner patienten omvendt fra hoved til fod på operationsbordet for at undgå, at C-buen blokeres af bordpodestet.

• For at minimere strålingseksponeringen skal kirurgen og assistenten holde sig så langt væk som muligt fra den afsendende enhed (den rektangulære, mindre ende af C-buen)

• Positioner den afsendende enhed (strålekilden) over for kirurgen, når der udføres lateral fluoroskopi på tværs af bordet. Se billedet nedenfor.

  C-armdetaljer. C-bue detaljer.

• Vend operationsstuen 180 grader efter induktion for at minimere interferens med anæstesien

• Giv kirurgen mulighed for at styre fluoroskopipedalen, for at minimere aktiv tid og frustration

• Kollimerer og pulserer fluoroskopien for at minimere eksponeringstiden. Strålingsteknologer og Acclarent-repræsentanter bør være fortrolige med disse indstillinger på de enkelte C-buenheder

Dekongestion

Forud for udførelse af den intranasale tilgang og for visualisering af det endonasale resultat med Entellus-enheden, gives lokal intranasal afkongestion med oxymetazolin (Afrin), phenylephrin (Neo-Synephrine) eller fortyndet epinephrin.

Forbedre sikkerheden ved at farve eventuelle aktuelle væsker med den fluorescein, der anvendes af øjenlæger (fås på de fleste operationsstuer i form af en topisk væge). Dette mindsker risikoen for utilsigtet injektion af kardioaktive stoffer. Nogle kirurger bruger adrenalin i koncentrationer så høje som 1:1.000 ved aggressiv næsestop, men utilsigtet injektion af dette i nasale væv kan være ødelæggende.

Sphenoid Balloon Sinus Dilation

Dilatation af det sphenoide ostium begynder med indsættelse af et lige eller 30-graders vinklet føringskateter medial til den midterste turbinat i vinklen mellem septum og den øverste turbinat. Fremføring af kateteret så langt bagud som til den bageste ethmoidvæg er ikke nødvendig og hindrer ofte en let identifikation af sinus ostium.

Holdelse af kateteret i en afstand fra sphenoidvæggen giver mulighed for en lille kurve på føringskablet, der hjælper med at søge sinus ostium ved forsigtig fremføring. Det kan være nødvendigt med flere gennemløb i varierende baner for at finde ostium. Se billedet nedenfor.

Ved at holde en afstand fra målostium udvider man det tilgængelige søgemønster for føretråden.

Verificer sinusindgangen ved lateral fluoroskopi (se billedet nedenfor) eller transillumination af sphenoidgulvet set fra et udsigtspunkt enten over føringskatetret eller nedefra, hvor man ser opad mod nasopharyngealtaget. Når det anvendes, skal der ses stærk transilluminering for at bekræfte, at ledningen ikke er i en Onodi eller posterior ethmoidcelle, hvis disse strukturer er visualiseret præoperativt på CT-scanningen.

Lateralt fluoroskopibillede, der demonstrerer sphenoid guidewire placering og oppustet BSD-enhed.

Når trådens placering i sinus er blevet bekræftet, fremføres ballonkateteret gennem føringskatetret for at placere ballonen i en position, der spænder over sinus-ostium med samme længde af ballonen i næsehulen og i sinus.

Hvis der anvendes et lysstyret kateter, vurderes placeringen ved at visualisere den proximale ende af ballonen, der kommer ud af føringskatetret og ind i sinus ostium.

Hvis der anvendes fluoroskopisk styring, skal der anvendes radiopake styringsmarkører ved den proximale og distale ende af ballonen for at bestemme den passende ballonposition i forhold til ostiumbenet. Dette er mere ukompliceret i sphenoid end i de andre sinusser, da den forreste væg i sphenoid generelt er tynd og topografisk ukompliceret.

Når positioneringen er foretaget, pustes ballonen op under direkte visualisering til en endelig diameter på 4-7 mm ved et tryk typisk mellem 8 og 12 atmosfærer. Dette er tilstrækkeligt til at ekspandere al knogle- og arvævsobstruktion for at opnå sinuspatency.

Deflaterer straks ballonen. Langvarig oppustning af ballonen fremmer ikke et forbedret resultat og kan fremskynde forværret postoperativt ødem som følge af vævsiskæmi.

Træk apparatet ud og visualiser sinus-ostium direkte. Irrigation kan derefter udføres ved direkte visning af sinushulen gennem det forstørrede ostium.

Maxillær ballonballon sinusdilatation

Maxillær sinusbehandling udføres ved enten antegrad eller retrograd passage af et trådstyret kateter, afhængigt af den anvendte leverandør og kirurgens præference.

Det er nødvendigt at anvende Entellus-systemet ved at trænge ind i sinus maxillaris gennem en punktering i den forreste maxillarisvæg i nærheden af fossa canina. Dette udføres på stort set samme måde som antralpunktur eller “tap”, som de fleste otolaryngologer kender fra deres praktikantuddannelse.

Indsprøjt lokalanæstetikum og vasokonstriktor i mund- og næseslimhinden, inden en skarp trokar føres ind gennem gingivaslimhinden.

Før trokaren frem for at komme i kontakt med knoglen lateralt til og over for hjørnetandsroden og et godt stykke under den maxillære gren af trigeminusnerven, når den kommer ud af det infraorbitale foramen.

Erfaring med Entellus-systemet vil få kirurgen til at lave flere laterale trokarindgangspunkter, end man måske forsøger i første omgang. En mere lateral tilgang giver et bedre panoramisk billede af den mediale maxillærvæg, hvor den inferiore anatomi, herunder den infraostiale kam, kan hindre udsynet ved en for medial indgang. Se billedet nedenfor.

Skematisk billede af intrasinusvisning af den mediale overkæbevæg, der viser de vigtigste landemærker.

Når der er foretaget en punktering med trokaret, vinkles trokarets kappe i stigende grad parallelt med den forreste maxillærvæg ved at trykke enhedens håndtag ned mod maxillærtænderne, mens enheden vrides let. Dette er nødvendigt for at få øje på det indre ostium i overkæben, som kan ligge ret højt og anterior i den mediale overkæbens væg.

En skærefløjte på den ydre diameter letter denne manøvre og hjælper med at låse trokarskeden på plads i den anteriore overkæbens knogle.

Når der er opnået sinusadgang, og der er opnået tilstrækkelig visualisering med et lille fleksibelt fiberoptisk teleskop, kanaliseres det indre ostium maxillaris med den bøjede spids af den integrerede føringstråd/ballon-enhed. Se billederne nedenfor.

Endoskopisk visning af det naturlige sinus sinus ostium maxillaris set inde fra sinus maxillaris over den infraostiale kam.

Indgang i sinus maxillaris med Entellus-anordningen.

Dilatation af ostium maxillaris med Entellus-anordningen.

Irrigering af sinus for at fjerne blod eller sekret kan være nødvendig for at muliggøre visning af ostium.

Endoskopisk intranasal visning efter indsættelse af Entellus-anordningen afslører ofte en medialiseret uncinat-processus, bag hvilken der kan visualiseres et patenteret maxillær-ostium.

Aclarent-enheden opnår lignende resultater uden behov for transoral punktering, men med behov for enten fluoroskopi eller transilluminationsapparat.

Som ved sphenoidtilgangen er det første skridt i adgangen at anbringe et førerkateter under direkte visning med endoskopi i nærheden af det naturlige maxillære ostium. De tilgængelige guider har en krumning på enten 90 eller 110 grader for at tilpasse sig anatomien af den forreste side af bulla og den bageste overflade af procesus uncinatus.

Det maxillære ostium findes bag procesus uncinatus og anterior for den ethmoidale bulla som tidligere beskrevet. Husk, at orienteringen af det maxillære ostium nærmer sig mere det horisontale plan end det parasagittale eller vertikale, så placeringen af kateterspidsen og krumningen af guiden skal være rettet inferior.

Placering af guiden i denne position lettes normalt ved at indsætte kateteret med spidsen rettet opad i næseboret til planet bag uncinatus, hvorefter lateral rotation forbi horisontal til ca. 110 grader.

Smidig og sekventiel fremføring og tilbagetrækning af den buede føringstråd resulterer i sidste ende i trådpassage ind i sinus.

Fluoroskopi kan anvendes til at lette sinusindgangen med tråden, idet der påvises fejl i bane eller passage af tråden ud af hiatus semilunaris ind i nasopharynx snarere end ind i sinus.

Bekræft den korrekte placering ved fluoroskopi i det posteroanterior (PA) plan eller ved transillumination af den anteriore maxillære sinusvæg ved hjælp af en oplyst guidewire. Dette letter identifikationen af sinus ostium.

Før ballonen gennem føringen, over ledningen og ud af enden af kateteret for at omspænde sinus ostium.

En ukorrekt placering af ballonen i sinus ostium kan resultere i utilsigtet klemning af ballonen ind i eller ud af sinus, når den pustes op, hvilket kræver deflation og repositionering af ballonen. Dette kan undgås ved at klemme ballonkateteret mellem fingerspidserne ved dets proximale indsættelse i føringen, mens føringen holdes stabil under oppumpning.

Efter oppumpning til forudbestemt diameter og passende tryk skal ballonen straks deflateres, og ostiumet visualiseres med et vinklet teleskop. Et 70-graders teleskop kan være nødvendigt for at se ostium.

Frontal Balloon Sinus Dilation

Atraumatisk og pålidelig adgang til den frontale sinus er det mest lovende aspekt af BSD, både for kirurger og patienter. For entusiaster af FESS og frontal sinusanatomi tilbyder BSD et forfriskende perspektiv på den indfødte frontale fordybning. De forskellige obstruerende celler vil bevidst blive efterladt på plads og omgås for at få adgang til sinus. Flere celler, såsom intersinus septalceller og supraorbitale celler, kan kræve opmærksomhed og dilatation.

Frontal sinus BSD er afbildet i videoen nedenfor.

Ballondilatation af frontal sinus. I denne video er der udført ethmoidectomi. Den formbare del af apparatet anvendes som en sonde i den frontale fordybning. Efter at den er gledet ind i sinus frontalis, pustes ballonen op. Endoskopisk visualisering bekræfter, at frontalhuleåbningen er blevet udvidet, og knoglespånerne fjernes, inden proceduren afsluttes. Videoen er venligst udlånt af Vijay R Ramakrishnan, MD.

Proceduren svarer til proceduren for sphenoid- og maxillær adgang. Det er ikke nødvendigt, at guidekatetret er tæt på det egentlige sinus-ostium for at lette kanyleringen. Præoperativ gennemgang af CT-scanningen og tilgængelighed af scanningen på operationsstuen er mest nødvendig i dette tilfælde. Førerkateteret placeres generelt bag axillen af den midterste turbinat, posteriort til uncinate og anterior til ethmoidalbulla. Se billedet nedenfor.

Passende teknik til BSD af den frontale udfl Passende teknik til BSD af den frontale udfl Passende teknik til BSD af den frontale udfl.

Søgningen efter sinus ostium foregår generelt fra medial til lateralt, selv om der kan opstå vanskeligheder, hvis variationen i den anteriore til posteriore dimension ikke tages i betragtning eller undersøges. For at opnå dette skal man variere vinkelen på føringskatetret i forhold til næsegulvet.

I sidste ende skal man trænge ind i sinus med ledningen, enten ved forsøg med fluoroskopi eller med oplyst føringstråd. Når sinus er korrekt kanaliseret, er der lys frontal transillumination til stede. Se billedet nedenfor.

Transillumination, der bekræfter korrekt frontal lysnet guidewire-placering.

Før ballonen frem.

Den frontale fordybning er meget længere og ofte mere snoet end ostierne i de andre bihuler. Det kan være nødvendigt med en 24-mm ballon for at dilatere hele udløbets længde. Alternativt kan der udføres sekventielle fremrykninger og dilatationer med en kortere eller mindre ballon.

Længden af udstrømningen og dens reaktion på dilatation fremgår tydeligt af fluoroskopi, enten lateralt eller PA; indtryk i ballonen, når den pustes op, viser, om yderligere dilatationer er nødvendige. En lysstyret guidewire kræver mere konklusion med hensyn til, om den indledende dilatation er lykkedes. I begge tilfælde bekræfter endoskopi efter dilatation, at fordybningen er lukket.

Placering og effektivitet af guidewire med lys er afhængig af visualisering af den proximale ende af ballonen så højt som muligt i det forreste ethmoidtag. Se billedet nedenfor.

Korrekt ballonplacering i den frontale udstrømning for at maksimere den dilaterede segmentlængde.

Subtiliteter i teknikken

Der er blevet udviklet flere finjusteringer af Acclarent-enheden for at give kirurgen maksimal manøvredygtighed af guide og guidetråd ind i sinusmålet.

En integreret håndtagsenhed, der kan manipuleres mellem de centrale fingre på scopehånden, gør det muligt for kirurgen at stabilisere føringen, mens den anden hånd er fri til at manipulere føringstråden og ballonen med maksimal taktilitet. Dette betegnes af producenten som Relieva Sinus Guide Catheter Handle. Se billedet nedenfor.

Fleksibelt Sidekick kateterhåndtag til enhåndsbrug med endoskop for maksimal taktile manipulation af føringstråd.

Dilatation af de maxillære bihuler ved brug af Sidekick-enheden opnås bedst ved specifik rotationspositionering af det fleksible håndtag før indsættelse i næsehulen. Se billedet nedenfor.

Guidewire-håndtaget i position til manipulering Guidewire-håndtaget i position til manipulering af guidewire.

Med Relieva Solo Sinus Ballonballonkateteret kan kirurgen føre ballonen frem gennem styretråden ligesom stemplet i en sprøjte, hvilket gør det lettere at placere ballonen. Dette opnås ved at anvende kraft mod Luer-lock-hubben, der er fastgjort på siden af den proximale ende af kateteret, mens kateterspidsen føres frem gennem føringen. Se billedet nedenfor.

Luer-lock-konfiguration på ballonkateteret til påføring af tryk under indsættelse.

Brug af Sidekick- og Solo-enhederne med en lysstyret guidewire gøres også lettere ved hjælp af en række markeringer på ballonkateteret til korrekt prædeployeringskonfiguration og prædilatationsindføringsdybde. Se billedet nedenfor.

Markeringer på BSD-ballonkatetretet.