Blindtarmsbetændelse

Author: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Redaktør: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Sidst opdateret: November, 2019

Case Study

19-årig mand præsenterer sig med 2 dages historie af intermitterende smerter i højre nedre kvadrant i maven med mellemrum. Han rapporterer, at smerterne er blevet gradvist forværret og har langsomt flyttet sig fra lige under navlen og er nu mere intense i højre nedre kvadrant. Han fortæller også, at smerterne forværres ved at gå og ved bilturen til skadestuen. Han klager over en episode med opkastning og intermitterende kvalme. Ingen anden vigtig sygehistorie. Ved undersøgelsen er temperaturen 100,4, HR 95, RR 18, blodtryk 110/73, SpO2 99 % på RA. Patienten virker ubehagelig og sidder stille på båren. Undersøgelsen er relevant for ømhed over højre nedre kvadrant af abdomen med rebound ømhed. Ingen andre unormale fund ved undersøgelsen.

Mål

Efter afslutning af dette modul vil den studerende være i stand til at:

1. Identificere patienter med mistanke om blindtarmsbetændelse
2. Beskrive den klassiske anamnese og de klassiske fund ved fysisk undersøgelse ved blindtarmsbetændelse, samt atypiske præsentationer
3. Diskutere laboratorieprøver og billeddannelse i forbindelse med diagnosticering af blindtarmsbetændelse
4. Beskriv behandlingsmulighederne for blindtarmsbetændelse

Indledning

Akut blindtarmsbetændelse er en af de mest almindelige atraumatiske kirurgiske nødsituationer. Den kan ramme patienter i alle aldre, men incidensen topper dog omkring det andet og tredje årti i livet. Der er modstridende rapporter om, at der er en overvægt af mænd og kvinder, idet nogle kilder nævner begge køn med et lille flertal. Under graviditet er blindtarmsbetændelse den mest almindelige ikke-obstetriske kirurgiske nødsituation. Selv om forekomsten er størst tidligere i livet, kan blindtarmsbetændelse opstå på et hvilket som helst tidspunkt i livet. Diagnosen bør derfor overvejes hos patienter i alle aldre med atraumatiske mavesmerter.

Initiale handlinger og primær undersøgelse

Som med enhver patient, der præsenterer sig på skadestuen, bør den primære undersøgelse gå forud for al anden behandling. Langt størstedelen af de patienter, der i sidste ende diagnosticeres med blindtarmsbetændelse, præsenterer sig med stabile vitale tegn og intakte luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Enhver kompromittering på disse områder skal dog behandles først. Om nødvendigt bør genoplivningen påbegyndes med IV-væske til behandling af hypotension og febernedsættende midler til behandling af feber. Smerter bør også håndteres på passende vis

Præsentation

Den klassiske præsentation af blindtarmsbetændelse forekommer som følger:

• Vage epigastriske eller periumbilikale smerter.
• Kvalme, opkast og anoreksi.
• Abdominal ømhed, der migrerer og derefter lokaliseres til højre nedre kvadrant.
• Fever
• Leukocytose

Denne klassiske præsentation er dog meget variabel, især i de ekstreme aldersgrupper og på grund af den anatomiske variation i blindtarmens placering. En retrocecal appendicitis kan præsentere sig på forskellige måder, herunder lændesmerter, smerter i venstre side og endda smerter i højre øvre kvadrant.

Smerter i højre nedre kvadrant og guarding har generelt en høj sensitivitet (81 %) for appendicitis, men er svagt specifikke (53 %). Abdominal stivhed er også meget specifik (83 %), men har en lav sensitivitet (27 %). De klassiske Psoas-, Obturator- og Rosvings tegn er alle relativt dårlige prædiktorer for blindtarmsbetændelse. Intet enkelt undersøgelsesfund bør bruges til at udelukke eller udelukke sygdommen.

Atypiske præsentationer kan forekomme hos alle patienter, men er mere sandsynlige i ekstreme aldersgrupper og hos gravide patienter. Børn kan være mere af en diagnostisk udfordring på grund af kommunikationsbarrierer og vage symptomer. Hos børn under fire år kan perforationsraten være så høj som 90 %.

En anden højrisikopopulation omfatter ældre patienter, der præsenterer sig med subtile tegn og betydelige comorbiditeter. De kan også ofte komme sent. Immunosupprimerede patienter vil sandsynligvis have et nedsat inflammatorisk respons og kan have mere subtile tegn, svarende til den ældre population.

Det er vigtigt at opretholde en høj grad af mistanke om blindtarmsbetændelse. Det er dog også vigtigt at overveje en bred differentialdiagnose. En genitalundersøgelse er altafgørende hos begge køn. Der bør foretages en testikelundersøgelse hos mænd for at vurdere eventuel torsion eller anden mandlig GU-ætiologi, der ville præsentere sig med RLQ abdominalsmerter. Kvinder i den fødedygtige alder kræver særlig opmærksomhed for at udelukke gynækologisk eller obstetrisk patologi, der kan blive fejldiagnosticeret som blindtarmsbetændelse. Disse sygdomsætiologier omfatter ektopisk graviditet, ovarietorsion og tubo-ovarisk absces. Den gravide patient kan også have atypiske klager sekundært til en gravid uterus.

Diagnostisk testning

Laboratoriske undersøgelser

Der findes ikke en enkelt laboratorieundersøgelse, der er specifik for diagnosen blindtarmsbetændelse. Mange patienter med blindtarmsbetændelse vil have leukocytose, men 10-20 % af patienterne vil dog have et normalt antal hvide blodlegemer. Det omvendte er også tilfældet. Mange patienter med leukocytose vil ikke have blindtarmsbetændelse, da mange andre patologier forårsager et forhøjet antal blodlegemer. En anden inflammatorisk markør, C-reaktivt protein, kan bruges sammen med WBC til at understøtte eller udelukke blindtarmsbetændelse CRP alene kan ikke bruges til at udelukke eller udelukke sygdommen1. Både et forhøjet CRP og WBC har en kombineret følsomhed på 98 %, og hvis begge laboratorier er inden for normale grænser, er diagnosen mindre sandsynlig.

Der bør indhentes urinundersøgelser. De er nyttige til bestemmelse af graviditet og til vurdering af infektion og hæmaturi. Pyuri uden tilstedeværelse af bakterier kan være forårsaget af betændt appendix i umiddelbar nærhed af ureter eller blære. Hæmaturi uden andre fund kan tyde på en uretersten som årsag til smerten. Igen kan UA isoleret set ikke udelukke blindtarmsbetændelse.

Ultrasound

Ultrasound er hurtigt ved at blive et mere populært diagnostisk værktøj på skadestuen. Det er den foretrukne billeddannelsesmodalitet hos børn og gravide patienter med mistanke om blindtarmsbetændelse på grund af fraværet af stråling. En multicenterkohorteundersøgelse viste, at ultralyd var 72,5-86 % sensitiv og 96 % specifik for blindtarmsbetændelse hos børn. Den diagnostiske nøjagtighed varierer afhængigt af sonografens færdigheder og patientens størrelse. Ultralyd er typisk meget mindre følsomt hos voksne end hos børn. En normal appendix på ultralyd er typisk mindre end 6 mm og er komprimerbar. En blindtarm, der er større end 6-7 mm i diameter og ikke kan komprimeres, er tegn på blindtarmsbetændelse. Andre fund, der støtter diagnosen, er øget vægtykkelse, fækalit og øget vaskularitet. Dopplerflow kan anvendes til at påvise den øgede vaskularitet i en betændt appendix. En fremragende kilde til at lære denne færdighed er Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Computertomografi

CT er i øjeblikket den foretrukne billeddiagnostiske undersøgelse til vurdering af akut blindtarmsbetændelse hos voksne mænd og ikke-gravide kvinder. CT af abdomen/bækkenet er også mere nyttig til vurdering af alternative diagnoser og til diagnosticering af komplikationer ved blindtarmsbetændelse (perforation, abscess osv.). Som ved ultralyd kan en forstørret appendix på over 6-7 mm, øget vægtykkelse, fækalit og peri-appendiceal stranding understøtte diagnosen. Den samlede følsomhed for IV kontrastforstærket CT ligger mellem 95-100 %, hvilket er betydeligt bedre end ultralyd. På samme måde er specificiteten omkring 96 %. En undersøgelse viste, at CT uden kontrast (90 % sensitivitet og 86 % specificitet) var ringere end CT med kun rektal administreret kontrast (93 % sensitivitet og 95 % specificitet) og CT med både IV og oral kontrast (100 % sensitivitet og 89 % specificitet). I betragtning af den lille stigning i morbiditet i forbindelse med oral og rektal kontrast sammen med den forbedrede opløsning af nyere CT-scannere bruger de fleste klinikere imidlertid kun IV-kontrast. Selv om IV-kontrast anbefales til evaluering af mistanke om blindtarmsbetændelse, har CT uden kontrast stadig en fremragende sensitivitet, der varierer fra 89,5 %-96 % afhængigt af undersøgelsen. Evnen til nøjagtigt at anvende CT-undersøgelser uden kontrast er nyttig for patienter med relative kontraindikationer, såsom nyreinsufficiens og kontrastallergi. CT-scanninger uden kontrast er også hurtigere at få foretaget.

Billede 1. CT-billede af blindtarmsbetændelse, der viser en dilateret appendix med periappendiceal stranding. Originalbillede leveret af J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetic Resonance Imaging

Anvendelse af MRI til at diagnosticere blindtarmsbetændelse er typisk forbeholdt gravide patienter efter en ikke-diagnostisk ultralydsundersøgelse. MRI har en lignende diagnostisk nøjagtighed sammenlignet med CT, men akut MRI har ofte begrænset tilgængelighed, er dyrt og mere tidskrævende. Som ved ultralyd undgår MRI strålingseksponering, men det kontrastmiddel, der anvendes i undersøgelsen, IV gadolinium, er et potentielt teratogen. I lighed med brug af IV-kontrast ved CT anvendes IV-gadolinium traditionelt ikke til patienter med nyreinsufficiens.

Hvordan stilles diagnosen?

Som nævnt ovenfor kræver de fleste tilfælde af mistanke om blindtarmsbetændelse laboratorieprøver og billeddannelse.

• Hos voksne er en komplet blodtælling, et grundlæggende metabolisk panel, CRP og urinanalyse et godt udgangspunkt. Urin graviditet bør opnås for alle kvinder i den fødedygtige alder.
• Hvis patienten er en mand eller en ikke-gravid kvinde vil en CT-scanning være den billeddannende modalitet af valg, fortrinsvis med IV-kontrast.
• Hvis patienten er barn, gravid eller hvis du har en høj mistanke om gynækologisk sygdom, vil ultralyd være en mere hensigtsmæssig indledende billeddannelsesmodalitet.
• For pædiatriske lavrisikopatienter med en ubestemt ultralyd er det berettiget at observere serielle undersøgelser for at undgå stråling og/eller kontrast. En anden rimelig mulighed hos en lavrisikopatient ville være at få dem til at vende tilbage til skadestuen om 12 til 24 timer til en gentagelse af undersøgelsen. Denne mulighed for at vende tilbage gælder også for patienter med negative CT-scanninger og vedvarende symptomer.

Alle patienter, der udskrives hjem efter en negativ udredning, bør rådgives om meget specifikke forholdsregler for tilbagevenden. Ingen diagnostisk test er perfekt.

Kliniske beslutningsværktøjer, såsom Alvarado-score, kan være nyttige, når man overvejer at stille diagnosen blindtarmsbetændelse. En beregner til Alvarado-score kan findes her. En lav score, <1-4, har en følsomhed på ca. 96 % til at udelukke blindtarmsbetændelse. I en metaanalyse var Alvarado-score inkonsekvent hos børn, havde en tendens til at overprædiktere blindtarmsbetændelse hos kvinder, men var godt kalibreret hos voksne mænd.

Behandling

Akut blindtarmsbetændelse behandles traditionelt kirurgisk. Hurtig blindtarmsoperation har været standardbehandlingen i årtier. Når det er sagt, er der for nylig foretaget undersøgelser, der sætter spørgsmålstegn ved afhængigheden af kirurgi ved ukompliceret blindtarmsbetændelse i betragtning af den morbiditet, der er forbundet med åben blindtarmsoperation. I områder, hvor der findes laparoskopisk teknologi, som f.eks. i langt størstedelen af USA, er der fortsat enighed om, at kirurgisk indgreb er overlegent; i områder med begrænsede ressourcer er der imidlertid overbevisende undersøgelser, der tyder på, at IV-antibiotika eller endog i nogle tilfælde orale antibiotika kan give tilstrækkelig succes i behandlingen til at overvinde den risiko, der er forbundet med åben appendektomi. På nuværende tidspunkt er der behov for undersøgelser med større effekt for at sikre en bred anvendelse af antibiotika som den første metode. RebelEM ikke-operativ behandling af blindtarmsbetændelse. Skeptiker-guide til EM ikke-operativ behandling af pædiatrisk blindtarmsbetændelse. Det skal bemærkes, at visse komplicerede tilfælde som f.eks. perforation med en aflukket absces kan kræve drænage ved interventionel radiologi. Beslutningstagning i disse scenarier bør drøftes med et tværfagligt team med henblik på koordinering af behandlingen.

Når diagnosen er bekræftet, bør patienten gøres NPO, og IV-antibiotika bør påbegyndes på skadestuen. Eksempler på passende antibiotika til ukompliceret blindtarmsbetændelse omfatter ampicillin-sulbactam eller cefoxtin eller en kombination af metronidazol og ciprofloxacin.

For kompliceret blindtarmsbetændelse (perforation, abscess, immunsuppression osv.) kan der anvendes et carbapenem, f.eks. meropenem eller imipenem, eller et penicillin med udvidet spektrum med en beta-lactamasehæmmer, f.eks. piperacillin/tazobactam.

Glem ikke IV væskeoplivning, smertekontrol og antiemetika. Analgesi med rimelige doser af opioider har ikke vist sig at ændre den abdominale undersøgelse.

Afdelingens akutmodtagelse

• OR til blindtarmsoperation
• Interventionel radiologi til perkutan drænage af absces
• Observation på hospitalet til seriel undersøgelse
• Retur i 12-24 timer til gentagelse af undersøgelse

Sagens opløsning

Patienten behandles med IV morfin, ondansetron og 1 liter Lactated Ringers bolus. Laboratorier viser en forhøjet WBC til 13,9k. CT af abdomen/pelvis viser en betændt appendix med stranding i højre nedre kvadrant, der stemmer overens med ukompliceret appendicitis. Der er ingen tegn på perforation. Der blev givet en enkelt dosis cefoxitin, og den vagthavende kirurg blev kontaktet med henblik på kirurgisk fjernelse. Patienten havde et ubeskriveligt operationsforløb og blev udskrevet hjem senere samme aften.

Perler og faldgruber

• Hold en bred differentialdiagnose
• En afebril patient med normal WBC udelukker ikke blindtarmsbetændelse
• Der findes ikke et enkelt tegn, symptom eller laboratorium, der helt udelukker blindtarmsbetændelse
• Urinalyse med pyuri eller hæmaturi kan være blindtarmsbetændelse på grund af en betændt appendix ved siden af blæren, og hæmaturi kan repræsentere nefrolithiasis. .
• Smertelokaliseringen kan være atypisk på grund af blindtarmens anatomiske position og henviste smerter.
• Ultrasound bør anvendes som den første billeddiagnostiske undersøgelse hos børn og gravide kvinder
• Ekstremiteter i alderen har atypiske præsentationer, der nødvendiggør et højt mistænksomhedsindeks
• I kvinder, der præsenterer sig med RLQ-smerter og ømhed, skal man sikre sig, at gynækologiske sygdomme er blevet overvejet på passende vis, herunder ektopisk graviditet, ovarietorsion eller tubo-ovarisk absces.
• Kontroller testiklerne! Gå ikke glip af torsion.
• Alle patienter, der udskrives hjem efter en negativ udredning, skal have passende forholdsregler ved hjemkomst. Ingen test er perfekt.
• Se yderligere perler og faldgruber her

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Måling af hvide blodlegemer og C-reaktivt protein hos patenter med mulig blindtarmsbetændelse. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8. En systematisk gennemgang af, om oral kontrast er nødvendig ved computertomografisk diagnosticering af blindtarmsbetændelse hos voksne.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. s. 67 – 104.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Kan computertomografisk scanning udføres effektivt til diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse uden den ekstra morbiditet ved rektal kontrast? The American surgeon. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Akut blindtarmsbetændelse. Kapitel 84. I: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systematic review.
6. Humes, D and Simpson, J. Clinical review: Akut blindtarmsbetændelse. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A og Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. Kapitel 124. In: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine Medicine Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Ultralydsresultater ved diagnosticering af blindtarmsbetændelse hos børn i en multicenterkohorte. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. “Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain-suspected appendicitis (ACR-egnethedskriterier for smerter i højre nedre kvadrant – mistanke om blindtarmsbetændelse). . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. “Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.