Bronkøller – en ualmindelig præsentation af bronkoalveolært karcinom Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians

CASE REPORT

År : 2019 | Volume : 7 | Issue : 1 | Page : 41-44

Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Department of CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, India

Korrespondanceadresse:

Ingen, Interessekonflikter: Ingen

Check

DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18

En 40-årig kvinde med hoste, bronkorrhea på 500 ml/dag og åndenød siden 5 måneder blev fundet at have bilaterale ground glass opacities (GGOs) i lungen på kontrastforstærket computertomografi af thorax (CECT thorax). Bronkoskopi var normal. Lungefunktionstests var forstyrrede. Hun blev indlagt til en åben lungebiopsi i lokalbedøvelse. Biopsi fra mistænkelige områder i højre øvre lobe og nedre lobe via en minithorakotomi var s/o bronkoalveolært karcinom. Patienten modtog pemetrexed + gefitinib-behandling på immunohistokemi og overlevede i 18 måneder efter afslutning af kemoterapien. Bronkorrhea blev reduceret efter påbegyndelse af kemoterapi.

Nøgleord: Bronchogram, bronkoalveolært karcinom, bronkorrhea, hoste

Sådan citeres denne artikel:
Gandhi S, Das B. Bronkorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4

Sådan citeres denne URL:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Available from: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469

Introduktion

Bronchoalveolært karcinom er en ejendommelig form for lungekarcinom med variabel klinisk, radiografisk og histologisk præsentation og forekommer hyppigst blandt ikke-rygere, kvinder og asiater. Det udgør 1 til 9 % af alle lungekræftformer. Det er patologisk karakteriseret ved et lungeneoplasme, der viser lepidisk vækst. Mere end halvdelen af alle patienter med bronkoalveolært karcinom er asymptomatiske. De hyppigste symptomer og tegn er hoste, sputum, åndenød, vægttab, hæmoptysis og feber. Bronkorrhea er usædvanlig og en sen manifestation og hæmmer deres livskvalitet. Den har en meget lavere prævalens på 5 % i henhold til nyere undersøgelser. Vi præsenterer her en ualmindelig præsentation af bronkoalveolært karcinom i form af bronkorrhea.

Casebeskrivelse

En 40-årig kvinde præsenterede sig på hospitalet med klager over hoste siden 8 måneder, som var associeret med noget vandig ekspektorering. Bronkorrhea var i begyndelsen sjældent og lille i mængde, men udviklede sig gradvist i de sidste 4 til 5 måneder til omkring 400 til 500 ml/dag, udmattende nok til at give åndedrætsbesvær hver gang hoste optrådte. Den blev delvist afhjulpet med bronkodilatatorer for derefter at vende tilbage igen. Der var samtidig pleuritiske brystsmerter. Der var ikke nogen tilknyttet hæmoptyse eller vægttab. Hun havde ingen anamnese for tuberkulose eller andre komorbiditeter. En røntgenundersøgelse af brystet viste bilaterale diffuse retikulære skygger med flere små knuder over det hele. En kontrastforstærket computertomografi af thorax (CECT thorax) afslørede bilaterale spredte glasopaciteter over hele lungevinduet og flere knuder uden mediastinal lymfadenopati, et fund, der er mere mistænkeligt for interstitiel lungesygdom. Der var også et lille konsolideringsområde i den øverste lunge (perifert placeret), som blev antydet ved luftbronchografi. Der blev foretaget en fiberoptisk bronkoskopi, som viste en betændt hovedbronkus samt højre hovedbronkus. Bronchoalveolær lavage (BAL) væske viste ingen tegn på nogen organisme eller AFB ved farvning/kultur, herunder en negativ cytologi. De hæmatologiske og mikrobiologiske parametre var inden for normalområdet bortset fra hæmoglobin, som var 9 gm/dl, hvilket tyder på anæmi som følge af kronisk sygdom. Hendes lungefunktionsundersøgelser var forstyrrede, og hun kunne derfor ikke tåle generel anæstesi. Derfor blev hun taget til lungebiopsi under bedøvelse. Der blev foretaget en højre lateral minithorakotomi, og der blev foretaget en indgang til brystet gennem det sjette interkostalrum. Der blev ikke fundet nogen adhæsioner, og der blev ikke gjort forsøg på at mobilisere lungerne. De to mest mistænkelige steder, dvs. et solidt konsolideret område sammen med en cystisk komponent, der omfatter en læsion, som optager de mest perifere områder af den nederste og øverste lungehule, blev biopseret, og brystkassen blev lukket i lag over et 28-Fr. interkostal dræn. Forinden blev det sikret, at der ikke var hæmostase og ingen bronkielækage. Den postoperative periode var begivenhedsløs. Histopatologisk viste prøverne fra den øvre lob tilstedeværelsen af en alveolær struktur, der var beklædt med stratificerede kuboide celler, der så ud som en negl med atypiske kerner. Der blev konstateret en fokal invasiv komponent med stromal invasion. Der var tegn på et veldifferentieret adenokarcinom med lepidisk vækst (bronkoalveolært karcinom). Prøven fra den nederste lob viste træk af fibrose.

Figur 1 Bryst X-ray PA view Klik her for at se

Figur 2 CECT thorax Klik her for at se

Figur 3 Histopatologisk billede af bronkoalveolært karcinom med lepidisk mønster, der viser stratificeret kuboidal celler, der beklæder alveolerne med fokal invasiv komponent Klik her for at se

Diskussion

Bronchoalveolært karcinom er en undertype af adenokarcinom i lungen, der adskiller sig ved sin perifere placering, veldifferentieret cytologi, vækst langs intakte alveolære septa “det såkaldte lepidiske vækstmønster” og tendens til både aerogeøs og lymfatisk spredning. I Verdenssundhedsorganisationens (WHO) klassifikation af lungetumorer betragtes bronkoalveolært karcinom som en undertype af adenocarcinom. WHO definerer bronkoalveolært karcinom som en undertype af adenokarcinom med vækst langs de alveolære septa og uden tegn på stromal, vaskulær eller pleural invasion.
Bronkoalveolært karcinom udgør 1,5 % til 6,5 % af alle primære lunge neoplasmer. De fleste patienter er i alderen 40 til 70 år. Som med andre adenokarcinomer er prævalensen af bronkoalveolært karcinom relativt høj hos kvinder (30-50 % af de bronkoalveolære karcinomer forekommer hos kvinder mod 20-30 % af pladecellekarcinomer). Det er almindeligt forekommende hos asiater. Bronchoalveolært karcinom (BAC) opdeles i mucinøse, ikke-mucinøse og blandede subtyper på grundlag af immunohistokemiske og molekylære karakteristika. Mucinøst BAC opstår fra mucinøs metaplasi af bronchiolære celler og er forbundet med betydelig mucosecretion. Denne undertype er almindeligvis forbundet med multifokal sygdom, bronkorrhea og en dårligere prognose.
Mere end halvdelen af alle patienter med BAC er asymptomatiske og forbliver uden symptomer, selv om sygdommen spreder sig. De hyppigste symptomer og tegn er hoste (35 % af tilfældene), sputum (24 %), åndenød (15 %), vægttab (13 %), hæmoptysis (11 %) og feber (8 %). Bronkorrhea (hvid mucoid eller vandig ekspektorering), der engang blev betragtet som det kliniske kendetegn for denne sygdom, er usædvanlig, og en sen manifestation ses kun ved diffust bronkoalveolært karcinom. Selv om der blev rapporteret en prævalens på 27 % i 1953, blev det rapporteret at have en meget lavere prævalens (5 %) i en nyere undersøgelse.
Bronchorrhea er defineret som produktion af >100 ml/dag af vandigt sputum. Det er et invaliderende symptom, der kan føre til funktionel tilbagegang og hypoxisk respirationssvigt ud over elektrolytforstyrrelser på grund af store mængder væsketab hos en svækket patient, Mekanismer for overdreven pulmonal sekretionsproduktion omfatter (1) hypersekretion fra slimproducerende celler, (2) øget transepithelial kloridsekretion og (3) overdreven transudation af plasmaprodukter ind i luftvejene. Hypersekretion fra mucusproducerende celler kan forekomme som reaktion på inflammatoriske stimuli. Dette er baggrunden for brugen af makrolidantibiotika, der virker som immunmodulerende midler og reducerer mucin-genekspressionen ved at nedsætte fosforyleringen af ekstracellulær signalreguleret kinase 1/2 og IκB, eller glukokortikoider. Overdreven pulmonal sekretionsproduktion forekommer også som følge af øget transepithelial kloridtransport, som fremmes af visse prostaglandiner. Indometacin hæmmer cyclooxygenase og mindsker derved prostaglandinproduktionen. En foreslået unik mekanisme til behandling af bronkorrhea hos patienter med BAC er overekspression eller overaktivitet af epidermale vækstfaktorreceptorer (EGFR’er), som regulerer mucinproduktionen i lungerne via produktionen af gobletceller og syntesen af mucin og surfaktantfosfolipider. Dette kan til dels forklare den observerede succes med behandling af BAC-associeret bronkæmi ved hjælp af EGFR-tyrosinkinasehæmmere som f.eks. gefitinib. Undersøgelsen af Nooran et al. understøtter imidlertid hypotesen om, at mekanismen til reduktion af bronkorrhea er uafhængig af lægemidlets antiproliferative virkning og derfor kan være til gavn for EGFR-negative personer. spektret af radiologiske fund er bredt og spænder fra solitære til diffuse sygdomme. Luftbronchografi er et almindeligt træk inden for det angrebne område. Den grundlæggende radiologiske manifestation er acinære skygger, der er diskrete eller samler sig til et konsolideret område, som det fremgår af en rapport offentliggjort af Clark et al.

Bronchoalveolært karcinom betegnes nu som invasivt adenokarcinom. De er positive for visse biomarkører (Thyroid transcription factor1 (TTF1-100%), EGFR og KRAS hos nogle) og er modtagelige for molekylær målrettet terapi som f.eks. orale tyrosinkinaseinhibitorer. De har en gunstig prognose sammenlignet med andre varianter – mucinøse, solide, papillære, akinære. De patienter, der har et infiltrativt billede og symptomer, har dog en dårligere prognose. Dette er en signifikant undersøgt af Okubo et al. på 119 patienter med bronkoalveolært karcinom i 1977 til 1995, hvor syv patienter gennemgik åbne lungebiopsier for diffus og infiltrativ sygdom og ikke overlevede i mere end 2,5 år.
Immunohistokemi hos vores patient viste TTF1-positiv, og vi har udsat patienten for pemetrexed og gefitinib. Vi har bemærket en reduktion af symptomerne (bronkorrhea) siden indledningen af behandlingen. Der blev foretaget en 6 månedlig opfølgning. Denne patient havde dog en overlevelse på 18 måneder efter kemoterapi.
Opfyldelse af etiske standarder
Der er ingen potentielle interessekonflikter i form af forskningsbevillinger fra finansieringsorganer, honorarer for at tale på nogen symposier, nogen form for økonomisk støtte eller ansættelse eller sponsorat, nogen flere tilknytninger.
Finansiel støtte og sponsorat
Nul.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.
Etisk godkendelse
En kopi af godkendelsen fra den etiske komité kan stilles til rådighed til gennemsyn af chefredaktøren for dette tidsskrift.
Samtykke
Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemsyn for chefredaktøren for dette tidsskrift.

	Shoib S, Malik J, Arif T, Bashir H. A case report on bronchoalveolar carcinoma presenting as non-resolving consolidation. Med J Islam Repub Iran 2012;26:140-2.
	Lee KS, Kim Y, Han J, Ko E, Lee KS, Primack SL. Broncho-alveolarcinom: Kliniske, histopatologiske og radiologiske fund. Sci Exhibit 1997;17;17:1345-57.
	Emami M, Kalantari E. Case report of the bronchioloalveolar carcinoma. Adv Biomed Res 2015;4;4:30. Back to cited text no. 3
	Popat N, Raghavan N, Mclvor RA. Alvorlig bronkorrhea hos en patient med bronchioloalveolært karcinom. Chest 2012;141;141:513-4.
	Clark LR, Stull MA, Twigg HL. Dagens brysttilfælde-Bronchoalveolært carcinom i lungen. AJR 1990;154;154:1318-9.
	Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
	Okubo K, Mark EJ, Flieder D, Wain JC, Wright CD, Moncure AC et al. Bronchoalveolar carcinoma: Clinical, radiologic and pathologic factors and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:702-9.

Figures

, ,