Buprenorphin

Nogle af de synspunkter, der kommer til udtryk i de følgende noter om nyligt godkendte produkter, skal betragtes som foreløbige, da der på tidspunktet for offentliggørelsen kan have været begrænsede offentliggjorte data og kun få erfaringer i Australien med deres sikkerhed eller virkning. Redaktionsudvalget mener dog, at kommentarer, der er fremsat i god tro på et tidligt tidspunkt, stadig kan være af værdi. Inden nye lægemidler ordineres, mener udvalget, at det er vigtigt, at der indhentes mere detaljerede oplysninger fra producentens godkendte produktinformation, et lægemiddelinformationscenter eller en anden passende kilde.

Subutex (Reckitt Benckiser)
0,4 mg, 2 mg og 8 mg sublingual tabletter
Godkendt indikation: opiatafhængighed
Australian Medicines Handbook Section 18.6.3

Buprenorphin er en partiel agonist af opioidreceptorer. Lægemidlet har været anvendt i lave doser (0,2 mg) som et sublingualt analgetikum. Højere doser er nu blevet godkendt til behandling af opiatafhængighed. Buprenorphin kan anvendes i afgiftning eller som vedligeholdelsesbehandling. Dets virkning på receptorerne reducerer trangen til opioidmidler.

Midlet indtages sublingualt på grund af den first-pass-metabolisme, der følger efter en oral dosis. Selv når det gives sublingualt, har tabletterne kun en biotilgængelighed på 30-35 %. Buprenorphin metaboliseres af cytokrom P450-systemet. Da CYP3A4 er involveret, har inhibitorer af dette enzym, såsom makrolidantibiotika, potentiale til at øge koncentrationerne af buprenorphin. De fleste af metabolitterne udskilles i galde. Da buprenorphin har en gennemsnitlig halveringstid på 35 timer, er det muligt at give nogle patienter mindre end daglig dosering.

Et randomiseret forsøg har sammenlignet effekten af buprenorphin med effekten af clonidin og naltrexon hos162 patienter, der gennemgik afgiftning. Afvænningen blev gennemført med succes af 65 % af de patienter, der fik clonidin, 81 % af dem, der fik clonidin og naltrexon, og 81 % af dem, der fik buprenorphin.1 Cochrane Collaboration har gennemgået evidensen til støtte for buprenorphin i behandlingen af opioidabstinenser, men er ikke nået frem til en fast konklusion.2

Til vedligeholdelsesbehandling bør buprenorphin tages mindst seks timer efter den sidste dosis heroin. Dette er for at mindske risikoen for at udløse abstinenssymptomer. For patienter, der overføres fra metadon, bør der være en forsinkelse på mindst 24 timer, før buprenorphin påbegyndes. Behandlingen begynder med en dosis på 4 mg, som øges alt efter patientens respons. Den maksimale dosis er 32 mg om dagen. Når patienten er stabil, kan dosisfrekvensen nedsættes. Nogle patienter kan klare sig med tre doser om ugen.

Buprenorphin er blevet sammenlignet med metadon. Et forsøg undersøgte 72 patienter i seks måneder. Selv om flere patienter, der fik metadon, blev fastholdt i behandlingen, virkede begge behandlinger godt. Urinprøver viste et reduceret opioidforbrug; 60 % af prøverne var negative for patienter, der tog buprenorphin, sammenlignet med 66 % af prøverne fra patienter, der tog metadon.3

Et stort problem med buprenorphin er risikoen for misbrug. Da patienter, der får buprenorphin mod smerter, kan blive afhængige, er det klart, at det kan medføre afhængighed. Nogle patienter kværner tabletterne, så de kan injicere stoffet. Dette er farligt, især hvis patienten også bruger benzodiazepiner. Der er sket dødsfald som følge af cardio respiratorisk depression, når buprenorphin og benzodiazepiner er blevet injiceret.

Andre bivirkninger er vanskelige at identificere, da de bivirkninger, der er rapporteret i kliniske forsøg, kan skyldes abstinens eller opioidtoksicitet. De rapporterede symptomer omfatter hovedpine, mavesmerter, kulderystelser, søvnløshed, kvalme, opkastninger og diarré. Leverfunktionen kan være ændret, og nogle patienter vil udvikle hepatitis.

Hvis der træffes beslutning om at stoppe behandlingen, bør buprenorphin ikke stoppes pludseligt. En gradvis reduktion af dosis over tre uger anbefales.

Buprenorphin har været anvendt til behandling af stofmisbrug i Frankrig siden 1996. Australian Prescriber’s søstertidsskrift La Revue Prescrire har gennemgået brugen og fundet, at det er en effektiv behandling. De franske erfaringer bekræfter, at de største risici ved buprenorphin er forbundet med misbrug. De anbefaler, at der bør være en god kommunikation mellem den ordinerende læge og apotekeren, især om hvor mange tabletter der skal udleveres ad gangen. Det er også vigtigt at anvende buprenorfin som en del af et koordineret medicinsk og psykosocialt behandlingsprogram.4