Casebaseret læring: angstlidelser

Angst er en almindelig mental sundhedstilstand, der påvirker ca. 6,6 % af befolkningen i England hver uge, og en ud af seks voksne oplever eller bliver identificeret som havende en almindelig mental sundhedstilstand om ugen,
. Data tyder på, at kvinder er næsten dobbelt så tilbøjelige til at blive diagnosticeret med angst sammenlignet med mænd; årsagen til dette er dog uklar,
. Selv om et stort antal mennesker er ramt af psykiske lidelser (f.eks. angst eller depression), er det kun 39 % af voksne i alderen 16-74 år, der får adgang til behandling for dem
.

Psykiske lidelser forværres typisk over tid og kan have en negativ indvirkning på sociale aktiviteter, relationer, karrierepræstationer, akademisk arbejde og generel livskvalitet
. Som sådan ses patienter, der præsenterer sig med tilstande som f.eks. generaliseret angstlidelse (GAD), ofte i samfundet, hvor farmaceuter har mulighed for at påvirke patientens livskvalitet betydeligt ved at give oplysninger om de behandlingsmuligheder, der er tilgængelige
. Mens lejlighedsvis angst er et normalt aspekt af hverdagen, kan vedvarende symptomer indikere, at der muligvis er tale om en angstlidelse, som ofte kan være invaliderende. Angst er også kendt for at fremskynde fysiologiske reaktioner, såsom takykardi og hyperhidrosis
. ‘Funktionel svækkelse’ er et begreb, der ofte bruges til at beskrive den grad, hvori en sygdom kan begrænse en persons evne til at udføre nogle af de normale daglige opgaver; angst kan påvirke dette i forskellig grad
.

Der er flere faktorer, der kan prædisponere for eller potentielt fremme manifestationen af angst, som ofte kan tilskrives en kombination af genetiske og miljømæssige faktorer
. Desuden tyder undersøgelser på, at brug af alkohol og ulovlige stoffer, især brug af stimulanser og hallucinogener, er forbundet med højere forekomst,
. Tilfælde af misbrug i barndommen og seksuelt misbrug er også identificeret som potentielle forårsagende faktorer for angst og depression
. Der er imidlertid en bred vifte af patienter, der er ramt af angst, og for hvem der ofte er en ukendt årsag.

Typer af angst

Angstlidelse er en samlebetegnelse for flere lidelser, herunder:

• GAD;
• Paniklidelse;
• Fobier;
• Selektiv mutisme;
• Selektiv mutisme;
• Selektionsangst;
• Social angstlidelse
  .

De mest almindelige typer af angstlidelser omfatter:

• Social angstlidelse – dette anses for at være den mest almindelige form for angst; i op til 50 % af tilfældene er den til stede hos personer i en alder af 11 år
  . Symptomerne omfatter en vedvarende frygt for sociale præstationer, panikanfald og en stor frygt for at ydmyge sig selv i offentligheden
  ;
• Phobisk lidelse – dette henviser bredt til en frygt for steder, situationer, genstande og dyr. For eksempel anses agorafobi ofte blot for at være en frygt for åbne rum, men den er langt mere alvorlig og kan omfatte en frygt for at befinde sig et sted, som det vil være svært for den enkelte at flygte fra eller få hjælp, hvis det går galt
  .

Undvigelsesadfærd er fælles for både social angstlidelse og fobisk lidelse, hvor patienterne aktivt forsøger at undgå at møde den frygtede stimulus (f.eks. ved at undgå at gå udenfor, som i tilfælde af agorafobi),
. Denne adfærd kan have en enorm indvirkning på patientens evne til at opretholde funktionsevnen.

Symptomer og diagnose

Symptomer kan omfatte følelser af rastløshed, hjertebanken, problemer med at koncentrere sig, ukontrollerbar bekymring, søvnforstyrrelser og generel irritabilitet
.

Diagnosen angst vil i første omgang blive stillet af en praktiserende læge efter en omfattende gennemgang af følgende:

• Symptomatisk præsentation af patienten;
• Frekvens af symptomer;
• Sværhedsgrad af lidelse;
• Funktionel svækkelse.

Historie af stofmisbrug, komorbiditeter og tidligere sygehistorie bør overvejes som en del af en holistisk tilgang til diagnosen
.

Dertil kommer, at differentialdiagnoser skal overvejes, før der stilles en formel diagnose. Anæmi og hyperthyroidisme er to tilstande, der skal udelukkes og/eller behandles, da de begge kan manifestere symptomer på angstlidelser,
. Blodanalyse og yderligere undersøgelser kan være nødvendige for at sikre, at der stilles en korrekt diagnose,
. Som anført af National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kan diagnostiske værktøjer, såsom Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, anvendes i forbindelse med angstlidelser
. Kriterierne omfatter mindst seks måneder med uophørlige og ukontrollerbare bekymringer, der ikke står i et rimeligt forhold til den faktiske risiko, og tre af følgende symptomer:

• Være let træt;
• Irritabilitet;
• Muskelspændinger;
• Dårlig koncentration;
• Restløshed/nervøsitet;
• Søvnforstyrrelser
  .

Den “International Classification of Diseases, 10th revision”, et værktøj til sygdomsklassifikation, tilbyder lignende kriterier
. Der er også andre ressourcer til rådighed for sundhedspersonale, som de kan gennemgå sammen med patienterne, f.eks. GAD-7-spørgeskemaet for angst og det personlige sundhedsspørgeskema-9 (PHQ-9) for depression
. Spørgsmålene spørger typisk, hvor ofte visse symptomer er opstået i de foregående to uger. Både GAD-7 og PHQ-9 giver vurderingsmændene mulighed for at skelne mellem angst og depression og giver en indikation af sværhedsgraden af præsentationen, hvilket kan styre behandlingen. Disse spørges typisk af en praktiserende læge under en indledende konsultation med patienten og kan omfatte spørgsmål som f.eks: I løbet af de sidste to uger, hvor ofte har du været generet af at føle dig nervøs, ængstelig eller nervøs?”

GAD-7-spørgeskemaet kan også bruges som et redskab til at bestemme sværhedsgraden af præsentationen, idet scorer på 5 og derover, 10 og derover og 15 og derover (ud af 21 mulige) henviser til henholdsvis mild, moderat og alvorlig angst
. Højere scorer er stærkt forbundet med funktionel svækkelse, selv om individuelle karakteristika ved præsentationen vil påvirke, hvordan patienten behandles.

Behandling

Farmakologisk behandling

For patienter med let angst anbefales farmakoterapi ikke. I henhold til NICE-retningslinjerne anbefales farmakologisk behandling dog, når der foreligger betydelig funktionsnedsættelse
. Første linje af lægemiddelbehandling omfatter selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er; f.eks. sertralin eller fluoxetin)
.

SSRI’er anvendes i vid udstrækning til GAD og tolereres ofte godt. Desuden anses de for at være mere sikre ved overdosering end de fleste andre lægemidler med tilsvarende indikation, fordi de indebærer en lavere risiko for hjerteledningsanomalier og kramper,
. Selektive serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er; f.eks. duloxetin og mirtazapin) er et egnet alternativ; pregabalin er en tertiær mulighed, hvis de andre er uegnede eller dårligt tolereres
.

Det er vigtigt at håndtere patienternes forventninger til farmakologiske behandlinger. Det er vigtigt at give et klart budskab om, at det kan tage mellem fire og seks uger, før patienten mærker en fordel af deres medicin, da dette vil være med til at sikre, at de tager deres medicin som anvist. Patienterne bør også gøres opmærksomme på bivirkninger og afvænningsprocessen (f.eks. associerede bivirkninger), inden behandlingen påbegyndes
.

Fælles bivirkninger af SSRI’er omfatter unormal appetit, arytmier, nedsat koncentrationsevne, forvirring, gastrointestinalt ubehag og søvnforstyrrelser
. Forekomsten af bivirkninger rapporteres at være størst inden for de første to uger efter behandlingsstart
. Selv om de mest almindelige bivirkninger har tendens til at blive bedre med tiden, kan seksuel dysfunktion fortsætte
. Der er en øget risiko med SSRI’er i visse patientgrupper (f.eks. unge voksne, børn og patienter med en tidligere historie med selvmordsadfærd) for selvmordstanker og selvskade; derfor skal indledning af SSRI’er kontrolleres ugentligt hos personer under 30 år i de første fire uger af behandlingen. Hvis risikoen for tilbagevendende selvmordsadfærd er bekymrende, kan sundhedspersonalet søge råd hos det lokale krise- eller hjemmebehandlingsteam; SSRI’er har generelt en bedre sikkerhedsprofil end andre lægemidler, der anvendes mod angst, men kan i dette tilfælde kræve hyppig overvågning,
.

SSRI’er er en af flere klasser af lægemidler, der udgør en risiko for langt QT-syndrom, som opstår som følge af et forlænget QT-interval på elektrokardiogrammålinger af hjertet. Dette kan føre til torsades de pointes (en specifik type af unormal hjerterytme) og mulig pludselig hjertedød
,
.

Det er vigtigt, at SSRI’er trækkes langsomt tilbage for at minimere forekomsten af SSRI-afbrydelsessyndrom – et pludseligt ophør af behandlingen, der kan forårsage en kombination af psykologiske og fysiologiske symptomer; de mest almindelige omfatter kvalme, svimmelhed, hovedpine og sløvhed
. En langsom nedtrapning af lægemiddeldoserne over flere uger vil afbøde virkningerne af ophøret og minimere unødvendig genindførelse af SSRI
.

Overvejelser for selektive serotonin-genoptagelseshæmmere og selektive serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere

Serotoninsyndromet er en alvorlig bivirkning, der kan forekomme ved brug af SSRI’er og SNRI’er. Det opstår som følge af overaktivering af 5-HT1A- og 5-HT2A-receptorerne, der fremskyndes ved brug af serotonergiske lægemidler
. Symptomerne spænder typisk fra forvirring og agitation til mere alvorlige symptomer som f.eks. kramper, arytmier og bevidsthedstab
. Risikoen for syndromet er større, hvis patienterne tager andre lægemidler, der kan øge serotoninniveauet i hjernen, f.eks. tramadol og metoclopramid. Indtagelse af 5-HT1F-agonister, som omfatter sumatriptan, eller en kombination af lægemidler med samme virkning kan også øge risikoen
.

Hvis det besluttes at iværksætte en SSRI på trods af den tilknyttede risiko, skal patienterne have passende oplysninger om syndromet, som kan findes på eller udskrives fra NHS’s websted
. Hvis en patient oplever symptomer på serotoninsydrom, bør han/hun rådes til straks at kontakte sin praktiserende lægepraksis. Hvis dette ikke er tilgængeligt, bør de ringe til NHS 111 for at få rådgivning.

Suden serotoninsyndromet er SSRI’er kendt for at bidrage til uhensigtsmæssig antidiuretisk hormonudskillelse, som er relateret til hyponatriæmi og har symptomer, herunder hovedpine, søvnløshed, nervøsitet og uro
.

Patienter med angstlidelser bør overvåges så hyppigt, som lidelsens sværhedsgrad kræver det, hvilket er vigtigt for at beskytte patienterne og forbedre deres livskvalitet. Vejledning fra British National Formulary angiver, at patienter, der indledes med et SSRI, bør gennemgås hver anden til anden uge efter indledningen, idet responsen vurderes efter fire uger for at afgøre, om fortsættelse af lægemidlet er passende
. NICE-retningslinjerne udvider dette ved at opfordre til tre måneders gennemgang af lægemiddelbehandlingen for at vurdere den kliniske effektivitet
.

Non-farmakologisk behandling

Patienterne bør rådes til at minimere alkoholindtaget og afsætte tid til aktiviteter, som de finder afslappende. De bør også opfordres til at motionere hver dag og tilstræbe at dyrke 150 minutters motion af moderat intensitet (f.eks. gå- eller cykelture) om ugen, da motion har vist sig at forbedre den mentale sundhed,
. En undersøgelse har vist, at de, der dyrkede motion, havde 43,2 % færre dage med dårligt mentalt helbred, hvor holdsport havde den største sammenhæng med reduktion af den mentale sundhedsbelastning
.

Psykologisk behandling

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) er en almindelig psykologisk behandling, der anvendes til personer med angst. Denne terapi har til formål at omdanne negativ tænkning til mere strukturerede tankemønstre, som derefter hjælper patienten med at foretage ændringer i sine tankeprocesser for at fremme positiv tænkning. CBT er velegnet til patienter, der præsenterer sig med vedvarende angst, og ser ikke på patientens historie
. Denne type behandling kan være nyttig for patienter med let angst, som et supplement til medicin eller for dem, der ikke ønsker at tage medicin. Den kan udføres individuelt eller som en del af en gruppe.

Guided selvhjælp – en proces, hvor en patient er i stand til at arbejde sig igennem et forløb med støtte fra en uddannet terapeut – og rådgivning er andre behandlinger, der er tilgængelige gennem NHS, som kan være til gavn for patienter med mild angst eller som et supplement til receptpligtig medicin
.

Specialisthenvisning og selvmordsrisiko

Specialisthenvisning bør overvejes, hvis patienterne:

• Har ikke reageret på den indledende behandling;
• Har komorbiditeter, såsom alkohol- eller stofmisbrug;
• Er i betydelig selvmordsrisiko.

Sundhedspersonale bør altid vurdere selvmordsrisikoen ved at drøfte patienternes følelser omkring selvskade åbent og overveje andre medvirkende faktorer, såsom brug af ordineret eller ulovlig medicin. Sundhedspersonalet skal benytte sig af mulighederne for at gribe ind – f.eks. ved at henvise patienterne til en akut vurdering af deres mentale sundhed eller i tilfælde af alvorlig bekymring ringe til alarmcentralen
.

I Storbritannien kan områdespecifikke samfundsprogrammer og velgørenhedsorganisationen Anxiety UK give patienterne yderligere rådgivning om håndtering af deres angst. Mange netværk inden for den primære sundhedspleje er imidlertid nu ved at rekruttere sociale ordførere, som vil have mulighed for at henvise patienterne til lokale grupper, der passer bedre til de individuelle behov. Kommuneapoteker vil sandsynligvis også have kendskab til lokale støttenetværk.

Casestudier

*Alle sager er fiktive