Clinical & Medical Case Reports

Parasitsygdomme er en af de vigtigste årsager til morbiditet på verdensplan og afspejler de sundhedsmæssige mangler, der er karakteristiske for fattige områder med overbelægning og utilstrækkelig forvaltning af vand og ekskrementer. Amibiasis udgør et vigtigt folkesundhedsproblem, især i Mexico, som er et endemisk område. Det er den tredje vigtigste parasitsygdom i verden.2,3 Prævalensen er ca. 10 % og når op på 50-80 % i udviklingslande og tropiske områder. Dødeligheden i forbindelse med komplikationer skønnes at ligge mellem 0,1 og 0,25 %. Invasiv amibiasis er koncentreret i nogle få lande, herunder Mexico, Sydamerika, Sydasien, Øst- og Vestafrika.2,3 Selv om diarrésygdomme har vist et fald i Mexico, og forekomsten af denne patologi er faldet i de sidste 20 år, er den stadig blandt de første 20 årsager til sygelighed, faktisk på sjettepladsen.2 Ifølge geografisk placering i landet har sydlige og sydøstlige stater den højeste forekomst i Mexico. Amibiasis påvirker tyktarmen, men leveren er det hyppigst angrebne ekstraintestinale organ. Infektioner omfatter en bred vifte af præsentationer som asymptomatisk bærertilstand, colitis og abscesdannelse eller perforation. Det er blevet påvist, at de histolytiske Entamoeba trofozoitos bevæger sig fra tyktarmen til leveren gennem portvenesystemet og er ansvarlige for den invasive sygdom. Den intestinale invasion er karakteriseret ved “skjorteknap”-sår i slimhinden.4,5 Sjældent udvikler patienter med en lang sygdomsudvikling exophytiske, inflammatoriske og skræmmende læsioner kendt som “amebomer” eller granulomer, med en incidens på 1,5 til 8,4 %.5-7 Nekrotisk væv under amebisk colitis erstattes af en omfattende inflammatorisk reaktion og pseudotumoral læsion, sandsynligvis sekundært til en synkron bakteriel infektion. Amebomer kan være unikke eller multiple og forekommer normalt hos mænd mellem 20 og 60 år. Den hyppigste placering er i cecum, cecal appendix og rektum-sigmoidalunionen i denne rækkefølge. Andre rapporterede steder omfatter hepatisk flexur, colon transversum og splenisk flexur.8 I vores gennemgang af litteraturen har vi ikke identificeret nogen tidligere rapport om pancreas- eller Vater ampulla-amebom. I det foreliggende tilfælde blev det ikke mistænkt ved billeddiagnostiske undersøgelser, og fordi præsentationen var uden gulsot, selv om læsionen infiltrerede Vater ampulla, hvilket gjorde det vanskeligere at mistænke, med kirurgisk fjernelse ved Whipple-procedure, men uden konsensus om håndtering på grund af sagens sjældenhed. Differentialdiagnosen omfatter ileocecal tumor som tuberkulom, lymfom, adenocarcinom, Crohns sygdom, atypisk svampesygdom, arterie-venøse misdannelser og divertikulitis.9,10 Histologisk kunne det observeres, at kolben ligner sår, der strækker sig til submucosa lag, forbundet med et nekrotisk og inflammatorisk omfattende eksudat. Ofte er det tilstødende slimhinde lag normalt og der er ikke granulomer.10

Preoperativ diagnose synes at være meget vanskelig og generelt overset barium enema afslørede flere ændringer hos en patient med amøbiansk colitis tilstedeværelse af stenose eller en tumor look like billede kan forvirre os til den endelige rapport.11 Ultralyd og kontrastfyldt computertomografi kunne påvise en kolonlæsion, der ikke kan skelnes fra kræft, og kan ikke give os mulighed for at mistænke en invasiv amibiasis, og til dette formål ville en koloskopi være påkrævet, helst med indocianina grønt lys og direkte billede, plus den histopatologiske undersøgelse.12 I et akutscenarie med akut abdomenpræsentation, som i dette tilfælde, er mistanke om amebomdiagnose ikke afgørende, og i henhold til kirurgiske fund ville det blive løst, med efterfølgende histopatologisk analyse, hvis læsionen blev identificeret og resected.13 I México analyserede Rodea og cols 25.840 akutte abdominale operationer fra 1970 til 2007, med 129 tilfælde med kolonkomplikationer sekundært til amibiasis. Fra de tidligere blev der kun rapporteret seks tilfælde af amibiasom, alle i højre colon, der blev præsenteret med akut abdomen eller tegn på tarmobstruktion, og som først blev diagnosticeret efter kirurgi ved histopatologisk undersøgelse.14 I det præsenterede tilfælde var en udvidet hemikolektomi med onkologiske kriterier berettiget på grund af tilstedeværelsen af en sandsynligvis malign tumor i højre colon kompliceret med perforation. Amebomerne skal indgå i differentialdiagnosen af koloniale ususpekte tumorer, desuden kræver de ikke resektion, hvilket retfærdiggør ingen resektion i tilfælde af tilfældigt fund indtil supplerende undersøgelser, medmindre komplikation som massiv blødning, obstruktion eller perforation.15

Fremmere amebomer kunne behandles medicinsk med gode resultater. I komplicerede tilfælde, som f.eks. kolonperforation, kan der imidlertid være ringe respons, og kirurgi må være den eneste mulighed.16 Den anbefalede medicinske behandling omfatter 5 til 10 dage med metronidazol oralt (750 mg hver 8. time) plus et intraluminalt antiamibisk lægemiddel som Furoato af Diloxanida eller Paromicina.17 Efter fire måneders behandling skal der foretages en koloskopi for at visualisere forbedringer, og total remission efter otte måneder.18,19