Den skadede ankel

Akutte forstuvninger

Som det er tilfældet med alle skader, vil det hjælpe familielægen med at få en god anamnese, før han foretager den fysiske undersøgelse, til at beslutte, hvilke behandlingsmuligheder der skal følges op. For det første kan en afdækning af anklens stilling på skadestidspunktet være med til at bestemme graden af invaliditet. For eksempel danner den smallere, bageste del af talus i plantar-fleksstilling ankelleddet og giver som sådan mere plads til “spil” i leddet. I denne stilling er den forreste talofibularis også i sin største spænding,8 hvilket bringer den i en position, hvor den kan lide skade.

For det andet skal det fastslås, om patienten straks var i stand til at bære vægt, eller om han eller hun havde brug for hjælp til at gå efter skaden. Manglende evne til at bære vægt kan være tegn på en mere alvorlig skade, f.eks. en mulig fraktur9 , og signalerer derfor behovet for en mere grundig diagnostisk undersøgelse, f.eks. røntgenundersøgelse.

For det tredje, hvis patienten er et barn eller en ung med åbne vækstplader, er chancerne for en vækstpladefraktur større, og der kan være behov for støbning. Røntgenbilleder er indiceret hos alle børn for at udelukke en Salter-Harris-fraktur, der involverer vækstpladen.

For det fjerde, hvis patienten hørte en knasende eller knækkende lyd på skadestidspunktet, kan der være sket en delvis eller hel seneskedderuptur.

Finalt, hvis denne type skade er opstået før, er der større sandsynlighed for, at anklen bliver skadet igen.

Ankelforstuvninger er blevet karakteriseret som enten grad I, grad II eller grad III (tabel 1). Det forreste talofibulære ledbånd er det hyppigst skadede ligament,10,11 efterfulgt af det calcaneofibulære10 og endelig det bageste talofibulære10 . Selv om det kan være vanskeligt at bestemme graden af forstuvningen, kan denne bestemmelse være en rettesnor for en passende behandling.

En forstuvning af grad I er normalt kendetegnet ved minimal tab af funktionsevne, minimal smerte, minimal hævelse og evne til at bære vægt. Ligamenternes integritet er fortsat intakt, og det er typisk ikke nødvendigt med røntgenbilleder. Behandlingen består af hvile, is, kompression og elevation (RICE). Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) er nyttige til at kontrollere både smerte og hævelse. Krykker kan være nyttige til patienter, der ikke tolererer skaden godt, for at forhindre reinjury, når de forsøger at gå rundt.

Grad II-forstuvninger har tendens til at give en vis funktionsnedsættelse, en stigning i den subjektive smerte, moderat hævelse og ekchymose og større vanskeligheder med at bære vægt. Ligamentet har, selv om det stadig er intakt, en delvis overrivning. Behandlingen består i anvendelse af RICE-protokollen og NSAID’er. Normalt har patienter med en grad II-forstuvning brug for en stiv ankelstøtte, f.eks. en luftgips eller en ankelstøtte af stigbøjletypen. Nogle forfattere anbefaler støbning.12 Det anbefales, at man ikke bærer vægt med krykker, indtil man er smertefri til at gå. På det tidspunkt bør man påbegynde rehabiliterende øvelser, enten med en fysioterapeut eller med et foreskrevet hjemmekursus. Rehabilitering er vigtig, da patienter, der tidligere har været udsat for en grad II-forstuvning af anklen, ikke blot er mere tilbøjelige til at blive skadet igen, men også har en tendens til at have et mere slapt led efter skaden.

En fuldstændig ruptur af ligamentet er tegn på en grad III-forstuvning. Patienten har alvorlig funktionstab, stærke smerter, diffus hævelse og blå mærker og er ude af stand til at bære vægt på leddet. Behandlingen af grad III-forstuvninger er fortsat kontroversiel. Der er stor debat i litteraturen om brugen af kirurgisk indgreb i forhold til gipsning.13,14 Nogle eksperter15 anbefaler kirurgi til patienter under 40 år og går ind for konservativ behandling, efterfulgt af kirurgi om nødvendigt, til patienter over 40 år. Andre16 mener, at hvis kun den forreste talofibularis er involveret, er gipsning tilstrækkeligt, og at hvis både den forreste talofibularis og calcaneofibularis er revet over, er kirurgisk indgreb berettiget.

Sluttelig fandt Brostrom17 , som nok er den kliniske forsker, der er mest citeret om ankelskader, at kirurgi resulterede i det bedste resultat for grad III-forstuvninger. Brostrom kvalificerede denne anbefaling ved at tilføje, at kirurgi bør være den primære behandling for atleter, men ikke for ikke-konkurrerende patienter. Han hævdede, at der altid kunne foretages en sekundær reparation senere, hvis det var nødvendigt.

Det kan være vanskeligt at afgøre, om skaden virkelig er en grad II delvis bristning eller en grad III fuldstændig bristning. Ud over røntgenundersøgelser kan kliniske tests hjælpe med at skelne grad I- og grad II-forstuvninger af anklen fra grad III-forstuvninger. Den forreste skuffetest bruges til at vurdere integriteten af den forreste talofibulære ledbue. Mens lægen holder den distale tibia og fibula på plads med den ene hånd, skal lægen gribe fat i hælen på den berørte ankel med den anden hånd og forsøge at bevæge anklen anteriort i forhold til resten af benet. En bevægelse på 4 mm eller mere anses for at være positiv for anterior talofibulær ruptur.18,19 En meget god gennemgang af den korrekte teknik til udførelse af denne test blev skrevet for næsten 20 år siden.20

Det calcaneofibulære ligament kan vurderes ved talar tilt-testen. Mens lægen holder den distale ende af tibia og fibula i den ene hånd, bruger lægen den anden hånd til at vende den skadede ankel på hovedet. Det kan formodes, at det calcaneofibulære ligament er involveret, hvis vippen er 5 til 10 procent større på den skadede side sammenlignet med den uskadte ankel.4

Den rutinemæssige anvendelse af ankelrøntgenbilleder er omdiskuteret. Nogle læger mener, at alle forstuvede ankler bør røntgenfotograferes for at udelukke en fraktur, og andre mener, at belastningsrøntgenbilleder kan vise tab af seneintegritet. I dagens verden med omkostningsbevidst medicin kan det imidlertid være nyttigt at vurdere ankelskader i henhold til Ottawa Ankelreglerne (Tabel 2).9,21 I løbet af en fem måneders periode blev 750 voksne patienter evalueret på to skadestuer efter at have præsenteret sig med akutte stumpe ankelskader. Målet med denne prospektive undersøgelse var at udvikle kliniske “beslutningsregler” til at forudsige frakturer, så radiografi kunne anvendes mere selektivt.21 Undersøgerne gennemførte en opfølgende undersøgelse ved at anvende reglerne under evaluering af 2 342 patienter med akutte ankelskader, der blev præsenteret på to skadestuer.9 Anvendelse af Ottawa Ankle Rules mindskede brugen af radiografi med 28 procent, og den beregnede sensitivitet af denne test for frakturer var på 95 procent konfidensniveau. I denne undersøgelse blev der ikke overset nogen frakturer, når Ottawa Ankle Rules blev anvendt.9

Som en generel regel kan det være nyttigt at behandle grad I- og grad II-forstuvninger ved ikke-idrætsrelaterede skader identisk (tabel 3). For atleter bør mere aggressiv behandling – såsom operation ved grad III-forstuvninger og tidlig genoptræning ved andre forstuvninger – skræddersys efter det specifikke behov. Det er også en fordel for lægen at have et godt samarbejde med en respekteret fysioterapeut eller idrætstræner for at fremskynde genoptræningen af disse patienter på en sikker måde. Fysioterapeuter og idrætstrænere kan også genoptræne patienter, der har proprioceptive tab efter en skade, ved hjælp af et Babst-bræt. Sidstnævnte består af et fladt bræt, hvorunder der kan fastgøres halvkugler af forskellige størrelser, som danner en slags vippebræt. Patienten bruger først brættet til at øge bevægelsesomfanget og følger derefter op med balanceøvelser for at øge proprioceptionen og stabiliseringen, som blev tabt med skaden.

Det er vigtigt at minde patienterne om, at når først en ankelforstuvning er sket, er selve leddet normalt aldrig så stærkt, som det var før skaden. Fortsatte ankelstyrketræningsøvelser, enten derhjemme, i et fitnesscenter eller på et fysioterapianlæg, er meget gavnlige, ligesom beskyttende støtte af anklen, når man deltager i sportslige aktiviteter. Traditionelt er ankeltapeing blevet brugt af mange atleter til at beskytte sig mod ankelskader. Selv om taping giver en vis beskyttelse, har undersøgelser vist, at der hurtigt kan ske en nedbrydning af støtten. En undersøgelse22 viste, at 40 % af tapestøtten var tabt efter 10 minutter. Derfor bør man overveje at anvende andre støtteanordninger. Bedre beskyttelse fås ved hjælp af en ankelstøtte med snørebånd, som kan fås i de fleste sportsforretninger. Denne type ankelstøtte tillader fuld bevægelse i det lodrette plan og beskytter stadig mod inversionsskader.