Et åbent brev til det amerikanske selskab af anæstesiologer: Amy J. Reed MD, PhD (1973-2017)

Honorabel hr. præsident og stående medlemmer af American Society of Anesthesiologists,

Jeg skriver dette åbne brev til Dem om et af Deres samfunds medlemmer, min kone Amy Josephine Reed MD, PhD.

Amy døde den 24. maj 2017, knap 44 år gammel, af komplikationer forårsaget af en gynækologisk procedure, kendt som morcellation.

Du kan læse i hendes stemme, her.

Amy J. Reed var hendes high school’s Valedictorian, og en Phi Beta Kappa dimittend fra Pennsylvania State University. Hun fik sin læge- og ph.d.-grad fra University of Pennsylvania’s School of Medicine. Hun afsluttede sit ophold og sin fellowship-uddannelse på Hospital of the University of Pennsylvania (HUP) i 2011 og blev dobbelt certificeret i anæstesiologi og kritisk medicin. Efterfølgende var hun ansat som anæstesiolog og intensivist på Beth Israel Deaconess Hospital i Boston – og derefter igen på HUP.

Jeg og alle hendes kolleger vil bevidne, at Amy J. Reed elskede at være anæstesiolog og intensivist – og hun udøvede sit fag med lidenskab, ydmyghed, tålmodighed, engagement og godt humør.

Amy var en af jeres rækker på de højeste og mest gennemførte niveauer inden for uddannelse og praksis. Men i oktober 2013 blev hun ramt af en systemisk fejl i form af uagtsomhed i kirurgisk praksis på en gynækologisk operationsstue på Brigham and Women’s Hospital (BWH) i Boston. Nærmere bestemt, indtil Amys komplikation blev offentliggjort, og en kamp for kvinders sundhed begyndte at rase, antog de fleste gynækologiske kirurger, at kvinders uterusfibromer var godartede. Og morcellering blev anset for at være en mindre teknisk detalje på trods af de klare beviser på skadevirkninger i specialets egen litteratur.

Som følge af den kampagne, som Amy førte efter sin komplikation på BWH, udstedte FDA i sidste ende en advarsel, som stort set eliminerede brugen af power morcellator fra GYN-specialet i USA og mange lande i udlandet. FDA anslår og bekræfter, at i størrelsesordenen en ud af 350 kvinder med symptomatisk uterusfibrom bærer på et okkult eller overset uterussarkom, som, når det morcelleres af en gynækolog, kan sprede sig eller blive opstartet med dødelige konsekvenser – som det skete for Dr. Amy J. Reed og mange andre.

Umiddelbart efter FDA’s forespørgsel i juli 2014 trak J&J, den største producent af Gynecare-morcellatoren, sit apparat tilbage fra det globale marked. Men et andet fremtrædende mærke af apparatet, der markedsføres af STORZ, er fortsat på markedet og anvendes på mange operationsstuer i USA og i udlandet – ironisk nok det samme apparat, som Dr. Reed blev skadet af og forårsagede hendes død.

I dag er et stort antal gynækologer og andre fagfolk fortsat af den opfattelse, at Amys kampagne for kvinders sundhed ikke var andet end et følelsesladet reklamestunt – og at risikoen på under 1 % for okkult malignitet i uterusfibromer er en acceptabel risiko for patienterne, på trods af at power morcellation for det meste er forsvundet fra gynækologien på større medicinske centre. Men sådanne reaktioner viser, i hvor høj grad den utilitaristiske tankegang i vores erhverv tilsidesætter de gennemprøvede principper for medicinsk etik. Med bogstaveligt talt hundredtusindvis af fibroidoperationer, der dagligt udføres rutinemæssigt i GYN-operationsrum i USA og i udlandet, betyder en risiko på under 1 % stadig, at tusindvis af intetanende kvinder udsættes for iatrogen skade, som kan undgås – det vil sige, at der ikke er tale om et ubetydeligt antal patienter, der lider skade som følge af en specifik, ukorrekt og fuldstændig undgåelig praksis.

Helt sikkert er det, at hvis et specifikt apparat eller en specifik praksis forårsagede undgåelige dødsfald intraoperativt med en rate på én ud af 200-400, er der ingen tvivl om, at både kirurger og anæstesiologer ville gøre noget for at fjerne faren. Forskellen her er, at den dødelige konsekvens af morcellering ikke er umiddelbart synlig. Men nu hvor kendsgerningerne er kendt, og de fleste gynækologer tilsyneladende ikke har noget problem med dette, kan anæstesiologer så ignorere det og forblive i en etisk forsvarlig praksis? Svaret er: Nej.

Det kræver ingen anstrengelse for enhver fornuftig læge at forstå, at det at hakke tumorer med malignt potentiale op i et menneskeligt kropshulrum er en uoverkommeligt farlig praksis – fordi den risikerer at sprede eller fremskynde en dødelig proces. Faktisk er det et diktum i almen kirurgi og onkologisk kirurgi, at alle masser med malignt potentiale skal reseceres en bloc og med gode marginer. Alle, undtagen gynækologer, synes at respektere dette princip.

Til trods af den omfattende omtale, som Amys komplikation har givet anledning til, fortsætter et stort antal gynækologiske kirurger desværre med at morcellere kvinders fibromer, manuelt eller ved hjælp af en elektrisk morcellator. Mange bruger el-morcellatorer fra producenter som STORZ, der fortsætter med at sælge det farlige apparat uden at tage hensyn til den dødelige onkologiske fare, det udgør for kvinder.

Manuel morcellering er ikke mindre dødbringende. Så sent som i december 2016 hørte jeg fra en kvinde, hvis søsters okkulte uterinsarkom blev manuelt morcelleret af en fremtrædende gynækolog fra Californien. Hun døde af katastrofal abdominal sarkomatose, ligesom min kone gjorde, næsten præcis et år efter en operation for et formodentlig godartet symptomatisk uterusfibrom i december 2015 – hun efterlod sig en 7-årig datter og sin mand. Dette næsten tre år efter at Amy havde slået meget højlydt alarm, internationalt og endda til denne særlige gynækolog selv. Budskabet er, at gynækologer ikke tager fibromers farlige onkologiske potentiale alvorligt nok – de mener, at det er en overdreven fare.

Dette bringer mig til det budskab, som jeg gerne vil formidle til ASA’s ledelse og alle medlemmer: Hver kvinde, der falder for spredning af livmoderkræft eller upstaging ved morcellering i hænderne på en gynækolog, bliver opereret af to sæt læger – et gynækologisk team og et anæstesiologisk team.

Det er sandt, at vi i vores specialiserede lægepraksis alle passer vores egne sager og respekterer autonomien og ekspertisen hos vores kolleger i andre specialer. Vi er “siloede” fra hinanden, både efter eget valg og af nødvendighed. Og for det meste fungerer det godt. Alle gør deres del for at få patienterne igennem komplekse operationer med succes.

Men Amys komplikation og hendes omfattende folkesundhedskampagne viste, at der er gribende og farlige undtagelser fra denne regel om engagement i patientpleje.

For at gøre det klart, at når en gynækolog bruger en anæstesiologs ekspertise til at udføre en morcellering på en kvinde, er det ikke kun gynækologen, der bærer byrden af ansvaret for patientens velbefindende, men også anæstesiologen. Og hvis GYN ikke gør det korrekt, har anæstesiologen den etiske pligt til at begrænse skaden.

Ud over hendes 6 dejlige børn er arven fra Dr. Amy J. Reeds liv, at mange hundreder, hvis ikke tusinder, af intetanende kvinder og deres familier vil blive skånet for den dødelige komplikation ved power morcellation til eftertiden. Hvad angår min kone, er det en ubestridelig kendsgerning, at Amy egenhændigt eliminerede en menneskeskabt kræftrisiko for kvinder verden over. Men hendes budskab til Dem, hendes kolleger inden for anæstesiologi, er endnu mere dybtgående. Faktisk er det en opfordring til at gribe til våben, som ingen af jer kan ignorere nu.

Her beder jeg alle medlemmer af ASA, der deltager i en gynækologisk operationsstue, hvor uterine fibromtumorer behandles af en gynækolog, om at huske navnet Amy Josephine Reed – og spørge dine gynækologiske kolleger, om de er sikre på, at din patient ikke er en anden Amy Reed. For jeg garanterer dig, at de ikke vil være i stand til at give en sådan forsikring, hvilket gør deres hensigt om at foretage morcellering til en farlig praksis, der kan skade din patient uigenkaldeligt.

Lederskab kommer i mange former. Nogle gange er det kompromis og konsensusdannelse, der kendetegner lederskab. Nogle gange er det højlydt og skarptsiddende uenighed om en ukorrekt og farlig norm, der kendetegner lederen.

I tilfældet med en kvinde, der bliver morcelleret af en gynækolog på din operationsstue, er det uenighed og tvivl om gyldigheden af denne kirurgiske fremgangsmåde hos dine GYN-kolleger, der vil kendetegne din karakter og styrke som læger, ledere og fagfolk.

På vegne af din kollega, min kone, anæstesiolog og intensivist Amy Josephine Reed MD, PhD, beder jeg dig om at stille spørgsmålstegn ved og om nødvendigt afbryde dine GYN-kollegers operationer, der involverer morcellering af uterusfibromtumorer hos kvinder. For i vores professions praksis er det simpelthen uetisk at acceptere undgåelige kollaterale skader på en minoritetsundergruppe af modtagelige patienter til fordel for flertallets reelle eller formodede fordel at acceptere dem. Og sådanne kognitive fejl i vores erhverv fører til uberettiget iatrogen skade og til utilgivelige dødsfald blandt intetanende patienter. Gør ikke denne gynækologiske fare mulig.

Deres med respekt og i venskab,

Hooman Noorchashm MD, PhD

Hjertkirurg.