Exophiala-pneumoni med hoste med sort sputum
Abstract
Exophiala-arter er sorte, gærlignende skimmelsvampe, der kan forårsage subkutane cyster samt dissemineret sygdom. Isoleret pneumoni forårsaget af Exophiala-arter er yderst ualmindeligt. Vi rapporterer et tilfælde af isoleret Exophiala-pneumoni hos en patient med bronkiektasi, som præsenterede sig med forværret dyspnø og hoste med sort sputum. Produktion af sort sputum, kendt som melanoptysis, er et ualmindeligt fysisk fund med en begrænset differentialdiagnose. Så vidt vi ved, er dette det første rapporterede tilfælde af Exophiala pneumoni, der præsenteres med en hoste, der producerer sort sputum.
1. Introduktion
Exophiala-arter er dematiøse (mørkpigmenterede) miljøsvampe med en verdensomspændende udbredelse. De beskrives ofte som sorte, gærlignende skimmelsvampe . Infektion med Exophiala-arter er ualmindelig, men viser sig typisk som subkutane cyster og kan forekomme hos både immunkompetente og immunsvækkede personer . Dissemineret sygdom er ofte neurotropisk og har en dårlig prognose . Isoleret lungebetændelse forårsaget af Exophiala-arter er ekstremt sjælden. Selv om Exophiala dermatitidis har vist sig at kolonisere luftvejene hos op til 19 % af patienter med cystisk fibrose , er der kun rapporteret om få tilfælde af Exophiala dermatitidis-pneumoni i denne population . Et lille antal tilfælde af Exophiala dermatitidis-pneumoni samt et enkelt tilfælde af Exophiala jeanselmei-pneumoni er også blevet rapporteret hos patienter uden cystisk fibrose . Her præsenterer vi et tilfælde af Exophiala pneumoni hos en patient med bronkiektasi, som præsenterede sig med en hoste, der producerede sort sputum.
2. Case Presentation
En 75-årig kvinde med bronkiektasi blev henvist til infektionsmedicinsk klinik med forværring af dyspnø ved anstrengelse og en produktiv hoste i løbet af de foregående 3 måneder. Hun var blevet diagnosticeret med bronkiektasi ca. 30 år tidligere og havde det godt indtil 7 år før præsentationen, hvor hun blev diagnosticeret med pulmonal Mycobacterium avium complex-infektion. Hun blev behandlet med clarithromycin, rifampin og ethambutol i over 2 år med forbedring af symptomerne. I løbet af de næste par år steg dyspnø ved anstrengelse og slimproduktion langsomt. I løbet af de 5 år, der gik forud for præsentationen, blev der foretaget 12 respiratoriske kulturer for syrefaste baciller, og alle var negative. Der blev også foretaget syv svampekulturer af luftvejene i denne periode, og alle var positive for Exophiala jeanselmei, som man mente kunne repræsentere en kolonisering. Disse isolater blev identificeret på grundlag af morfologi, som er kendt for at være upålidelig . I de 3 måneder før præsentationen blev dyspnø ved anstrengelse og hoste betydeligt forværret, og patienten begyndte at producere sort sputum (figur 1). Den fysiske undersøgelse var ubeskrivelig. En thorakal CT-scanning afslørede bronkiektase, der var uændret, og nye konsolideringer i de nederste lobes. Sputums syrefaste kultur var negativ. Sputum svampekultur dyrkede en sort, gærlignende skimmel (figur 2), som igen blev identificeret på grundlag af morfologiske karakteristika som Exophiala jeanselmei. Modtagelighedstest viste en MIC på 0,5 μg/mL for amphotericin B, 0,5 μg/mL for itraconazol og 0,25 μg/mL for voriconazol. Patienten blev startet på 200 mg itraconazol dagligt. Efter 6 ugers behandling producerede patienten ikke længere sort sputum og begyndte at få en vis bedring i sine symptomer. Efter 5 måneders behandling havde patienten oplevet en dramatisk forbedring af symptomerne. Terapien blev fortsat i i alt 6 måneder.
Tre uger efter ophør med itraconazol udviklede patienten igen øget åndenød og hoste, der producerede sort sputum. Sputum svampekultur dyrkede på det tidspunkt et isolat, der morfologisk blev identificeret som Exophiala dermatitidis. DNA-sekventering af ITS- og D1/D2-regionerne bekræftede, at eksemplaret var Exophiala dermatitidis. Modtagelighedstest viste en MIC på 1 μg/mL for amphotericin B, 0,5 μg/mL for itraconazol, 0,25 μg/mL for posaconazol, <0,03 μg/mL for voriconazol og 0,015 μg/mL for terbinafin. Patienten blev startet på voriconazol 200 mg to gange dagligt med forbedring af symptomerne og opløsning af sort sputumproduktion, med en plan om at fortsætte behandlingen i mindst et år. Terapien blev stoppet efter 7 måneder, da patienten udviklede alopeci og perifer neuropati. Posaconazol 300 mg to gange dagligt blev påbegyndt, men blev afbrudt efter 2 måneder, da der udviklede sig yderligere neurologiske symptomer. Patienten valgte ikke at fortsætte yderligere svampebekæmpende behandling på det tidspunkt.
3. Diskussion
Der er kun rapporteret en håndfuld tilfælde af Exophiala-pneumoni i litteraturen. Disse omfatter 3 tilfælde hos patienter med cystisk fibrose , 2 tilfælde hos patienter med bronkiektasi , og 2 tilfælde hos patienter uden forudgående lungesygdom . Exophiala dermatitidis er kendt for at kolonisere luftvejene hos personer med cystisk fibrose, men der er ikke foretaget undersøgelser for at undersøge, om Exophiala dermatitidis også almindeligvis koloniserer luftvejene hos patienter med bronkiektasi uden cystisk fibrose. Hos vores patient havde Exophiala-arter været til stede i respiratoriske kulturer i 5 år før hendes præsentation. Det forekommer sandsynligt, at patienten har været koloniseret med denne organisme i mange år, og at infektionen først opstod i de få måneder før præsentationen, da hendes symptomer blev betydeligt forværret, produktionen af sort sputum begyndte, og der blev fundet konsolideringer på CT. Behandling med svampemidler resulterede i en forbedring af symptomerne og opløsning af den sorte sputumproduktion.
I denne patient blev Exophiala isolater fra sputumkulturer oprindeligt identificeret som Exophiala jeanselmei og senere som Exophiala dermatitidis. DNA-sekventering bekræftede, at det senere isolat faktisk var Exophiala dermatitidis. Det forekommer usandsynligt, at denne patient havde en blandet infektion med to Exophiala-arter. Det mere sandsynlige scenarie er, at Exophiala dermatitidis var det eneste ætiologiske agens, og at de oprindelige isolater, som kun blev identificeret på grundlag af morfologiske karakteristika, blev fejlidentificeret.
Og selv om Exophiala-arter producerer melanin og fremstår sorte, har ingen tidligere rapporter om Exophiala-pneumoni nævnt sort sputum som et fremtrædende træk. Produktion af sort sputum, kaldet melanoptysis, er et ualmindeligt klinisk fund i almindelighed og har en begrænset differentialdiagnose. Den forekommer tilsyneladende hyppigst hos kulminearbejdere med progressiv massiv fibrose og cavitær pneumokoniose . Den er også blevet beskrevet hos rygere af alkaloid-kokain (crack) og som følge af malignt melanom . Infektion med en anden svamp, der producerer melanin, Aspergillus niger, er også blevet rapporteret som en årsag til melanoptysis . Interessant nok blev en patient, der præsenterede sig med Exophiala dermatitidis subkonjunktivalt mycetom, rapporteret at have sorte aflejringer i sine tårer .
Sammenfattende er isoleret Exophiala-pneumoni en sjælden årsag til lungebetændelse, der synes at forekomme hyppigere hos personer med cystisk fibrose eller bronkiektasi . Produktion af sort sputum, kaldet melanoptysis, er et ualmindeligt fysisk fund. Exophiala pneumoni kan tilføjes til differentialdiagnosen hos patienter, der præsenterer sig med dette usædvanlige fund.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Akkreditering
Forfatterne takker David Roberts, M.D., og Terra Cederroth, M.D., for deres fotografier.