HIV and ID Observations

The BMJ har netop offentliggjort et randomiseret forsøg, der sammenligner amoxicillin med placebo til personer med kroniske lænderygsmerter.

I kid you not.

Dette forsøg udløste alle mulige former for snark fra det medicinske samfund. Her kan du tjekke dette sammen med svarene:

Vigtig RCT for alle, der har behandlet lændesmerter med <kontroller noter> amoxicillin https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr. Juurlink, definitive point for den <kontroller noter> iscenesættelse! Love it.

Men tillad mig at forsvare de mennesker, der lavede undersøgelsen, og gå endnu videre – dette er præcis den slags praktiske, hypotesetestende forsøg, som jeg ville ønske, at vi ville se oftere.

Tænk på problemet – kroniske lændesmerter. Det er den vestlige civilisations forbandelse og forekommer hos en fjerdedel af den voksne befolkning. Den elendighed, som denne tilstand medfører, resulterer i millioner af årlige kontorbesøg om året, utallige dage uden for arbejdsmarkedet og store økonomiske tab.

Sædvanligvis kender vi ikke årsagen. Og for alvorligt syge patienter giver vores medicinske behandlinger og operationer uensartede fordele.

Dertil kommer den idé, at en undergruppe af rygsmertepatienter – dem med visse inflammatoriske forandringer på billeddannelse, kaldet “Modic” efter den person, der beskrev dem – måske har en lavgradsinfektion som årsag til denne inflammation.

Theorien er, at en degenererende diskus giver et passende sted for denne infektion at slå sig ned, formentlig efter en forbigående bakterieæmi. Det skulle være en meget indolent, langsomt voksende infektion, da personer med kroniske lænderygsmerter ikke har feber eller andre symptomer på akut infektion, og de mangler også laboratoriebeviser på infektion eller betændelse.

Baseret på data fra dyr og mennesker er den førende kandidat til denne form for infektion ingen anden end vores gamle ven Cutibacterium acnes, som her igen er vist i meget godt humør.

(Måske er den glad, fordi Cutibacterium acnes, som jeg har skrevet før, tidligere var Proprionobacterium acnes. Det nye navn er en zillion gange bedre, især hvis det udtales som en sød lille hvalp og ikke som en papirklipning eller som en gammel kotelet.)

Vi ID-læger kender C. acnes ret godt som en relativt almindelig årsag til proteseledinfektioner, især i skulderen; dermatologer kender den som en af de primære bakterier, der er involveret i <kontroller noter> akne.

C. acnes er en af de primære bakterier, der er involveret i <kontroller noter> akne.

C. acnes dukker også nogle gange op i blodkulturer, normalt som en kontaminant – men måske er det ikke kontaminanter alligevel!

(Cue dramatisk musik her.)

Tanken om, at C. acnes kan bidrage til kroniske lænderygsmerter, er blevet understøttet af den lejlighedsvise isolering af organismen under rygkirurgi og dyremodeller, der viser, at bakterien kan fremkalde disse Modic-ændringer hos kaniner. Disse oplysninger førte til et kontroversielt randomiseret klinisk forsøg, der sammenlignede amoxicillin-clavulanat med placebo hos voksne med kroniske lænderygsmerter, og som viste en betydelig forbedring i behandlingsarmen.

En efterfølgende systematisk gennemgang konkluderede:

… der er behov for yderligere arbejde for at afgøre, om disse organismer er et resultat af kontaminering eller repræsenterer lavgradsinfektion i rygsøjlen, som bidrager til kroniske lænderygsmerter.

Alt dette bringer os tilbage til den nylige undersøgelse, som omfattede 180 personer med kroniske lænderygsmerter og Modic-forandringer (af to typer) på billeddannelse. De blev randomiseret til at modtage oral behandling med enten 750 mg amoxicillin eller placebo tre gange dagligt i tre måneder. Det primære resultat var en valideret invaliditetsscore et år senere. De fastsatte en forskel på 4 point på skalaen som værende klinisk betydningsfuld.

Resultaterne viste, at amoxicillingruppen havde signifikant lavere handicapscorer end placebogruppen, men forskellen opfyldte ikke tærsklen for at være klinisk betydningsfuld (den var kun 1,6 point). Desuden var der næsten dobbelt så mange i amoxicillin-armen, der oplevede en lægemiddelrelateret bivirkning.

Jeg er bestemt enig i forfatternes konklusioner om, at “resultaterne ikke støtter brugen af antibiotikabehandling af kroniske lænderygsmerter”, især hvis man tager højde for de ekstra potentielle problemer med fremme af antibiotikaresistens og ændring af det menneskelige mikrobiom.

Men ros til dem for at have lavet forskningen – selv negative undersøgelser er vigtige. Det kunne have været en H. pylori og mavesårssygdom, men var C. pneumoniae og CAD i stedet.

Men forestil dig bare, hvis det virkede!