Hjerneødem

Cerebralt ødem

Cerebralt ødem (CE) har været anerkendt som en komplikation af diabetes mellitus hos børn siden 1936. Det er hovedsagelig en klinisk diagnose, der er baseret på forværring af den mentale tilstand under genoplivning for DKA. Tegn og symptomer, der bør foranledige overvejelse af CE, omfatter uhensigtsmæssig nedsættelse af hjertefrekvensen, hypertension, alvorlig hovedpine, tilbagevendende opkastning, irritabilitet, sløvhed eller andre mentale statusændringer.60 Nogle patienter udvikler sig til koma, respirationssvigt og cerebral herniation. De fleste episoder af CE forekommer flere timer efter iværksættelse af DKA-behandling; dog forekommer 5-20 % af tilfældene på præsentationstidspunktet, før behandlingen påbegyndes. Cerebralt ødem er fortsat den vigtigste årsag til død og morbiditet hos børn med type 1-diabetes mellitus. Hyppigheden af CE i forbindelse med DKA er uændret på trods af kliniske bestræbelser på det modsatte.32

Den rapporterede dødelighed som følge af CE varierer meget og er til dels afhængig af de kriterier, der anvendes til at definere CE. Der er blevet rapporteret om så høje satser som 50 % til 90 %, men nyere undersøgelser56,61 rapporterer om lavere satser på 21 % til 24 %. Samlet set er incidensen af CE ca. 0,7 % til 0,9 % inden for DKA-præsentationer. Med andre ord dør ca. 1 ud af 400 børn med DKA som følge af CE. Morbiditeten er betydelig; især forekommer invaliderende neurologiske følgesygdomme hos 21 % til 26 % af børn med DKA-relateret CE.56, 61 Selv om åbenlys CE er ualmindelig, er der betydelige data, der tyder på, at subklinisk eller asymptomatisk CE forekommer hos mange børn med DKA, måske endda hos størstedelen af dem. Begrænsede data tyder på, at subtile hjerneskader også kan være forbundet med DKA, selv i fravær af klinisk synlig CE.62

Patofysiologien ved CE er fortsat gådefuld. Der er blevet foreslået flere årsagsteorier for forekomsten af CE under DKA. Idiogene, osmotisk aktive stoffer, der regulerer cellevolumen, er blevet anset for at spille en rolle i forbindelse med DKA-relateret CE. Især taurin (2-aminoethansulfonsyre) menes at spille en kritisk rolle i neuroosmoreguleringen under DKA.63 Alternativt har man antaget, at cerebral hypoperfusion (forårsaget af volumenudtømning) før DKA-behandling og virkningerne af reperfusion under DKA-behandling kan resultere i CE og cerebral skade.64,65 Man har også antaget, at direkte virkninger af ketonstoffer og inflammatoriske cytokiner på blod-hjernebarrierefunktionen kan spille en rolle.66,67 Til dato er den præcise patofysiologi ved CE imidlertid fortsat uafklaret, og flere faktorer kan være involveret.

Epidemiologiske undersøgelser af risikofaktorer for CE viser, at børn med højere indledende koncentrationer af blodurinstofnitrogen, lavere indledende PCO2-koncentrationer og større acidose på tidspunktet for præsentation af DKA synes at være i størst risiko for CE.56,65,68,69 En afstumpet stigning i den målte serumnatriumkoncentration under DKA-behandling er også blevet forbundet med øget risiko for CE, ligesom behandling med bikarbonat.56 Tidlig administration af insulin (inden for den første time) var også forbundet med øget CE-risiko i en undersøgelse.68 Undersøgelser, der evaluerer virkningen af variationer i væskeadministrationsprotokoller på risikoen for CE, har givet modstridende resultater. Indtil videre er der ingen klar sammenhæng mellem noget aspekt af væskebehandling og øget risiko for CE.

Når diagnosen CE er stillet, er behandling et hasteanliggende og bør ikke forsinkes, mens man afventer billeddiagnostiske undersøgelser eller yderligere testning. Intravenøs mannitol (0,25-1 g/kg) bør administreres straks. Nyere rapporter foreslår brug af 3 % saltvand i bolusser eller som kontinuerlig infusion til behandling af CE, men data, der viser gavnlige virkninger, er begrænset til caserapporter.70,71 Løbende overvågning på intensivafdelingen er afgørende. Lungestøtte ved hjælp af endotracheal intubation vil sandsynligvis være nødvendig på grund af alvorlige ændringer i mental status, nedsatte luftvejsreflekser og ændret respiratorisk drivkraft. Terapeutisk hyperventilation hos intuberede patienter er imidlertid blevet forbundet med dårligere resultater.72 Derfor bør man undgå at sænke Pco2 under patientens egen kompensation for metabolisk acidose hos børn med DKA, undtagen hvor det er absolut nødvendigt for at behandle en truende cerebral herniation. En fornuftig fremgangsmåde ville være i første omgang at opretholde patientens nuværende Pco2-niveau og derefter gradvist lade Pco2 stige, efterhånden som acidosen korrigeres. Hvis patientens respiratoriske drivkraft fortsat er intakt, kan patienten selv bestemme vejrtrækningshastighed og -dybde ved at anvende støtte- frem for obligatorisk ventilationstilstand. Billeddannelse af centralnervesystemet hos patienter med mistanke om CE anbefales for at udelukke andre ætiologier af ændret mental status såsom tromboser eller infarkt i centralnervesystemet.