Indtagelse af blegemiddel:
Blegemiddel kan findes i de fleste hjem og på arbejdspladser i USA. Denne brede og lette tilgængelighed gør det til en kandidat til potentielt giftige indtag. Hvornår skal du vurdere for strukturelle skader?
En 32-årig spansktalende mand præsenterer sig på din skadestue via EMS, efter at kollegaer har taget ham i at drikke blegemiddel. Hændelsen fandt sted ca. 45 minutter før hans ankomst til skadestuen, kort efter at han var blevet irettesat af sin chef på den fabrik, hvor han arbejder. Han erklærer, at han var vred på arbejdet, men nægter at give yderligere detaljer eller besvare yderligere spørgsmål vedrørende hændelsen. Ambulancen oplyser, at der var tale om et “industrielt blegemiddel” af ukendt koncentration, og at hans kolleger oplyste, at halvdelen af indholdet manglede fra 1-gallon flasken, selv om de ikke vidste, om den var fuld før indtagelsen.
Patienten indrømmer, at han har en psykiatrisk historie med bipolar lidelse og depression. Han nægter at have en betydelig ikke-psykiatrisk medicinsk/kirurgisk fortid, har ingen allergier og har tidligere taget ukendt medicin mod sin psykiatriske sygdom, men har ikke fulgt den i årevis. Hans vitale tegn er inden for normale grænser. Han er vågen, opmærksom og orienteret. Den fysiske undersøgelse er ubeskrivelig og viser klare åndedrætslyde, ingen tegn på ætsende skade på oropharynx og en mave, der er blød, ikke øm og ikke udspilet.
Baggrund
Natriumhypoklorit, almindeligvis kendt som blegemiddel, er et oxidationsmiddel, der kan findes i de fleste hjem og på arbejdspladser i USA, og som regelmæssigt anvendes som desinfektionsmiddel og blegemiddel.1,2 Brugen af blegemiddel til disse formål går tilbage til begyndelsen af 1800-tallet, men blev mere almindelig i USA i 1980’erne.2 På grund af dets lette tilgængelighed er det ofte involveret i potentielt giftige indtag.
Blegemiddel findes i forskellige koncentrationer, som medfører en forskel i potentielle følgevirkninger. Typisk blegemiddel til husholdningsbrug findes i koncentrationer på 3-5 % og forårsager normalt ikke skade ud over lokal irritation med minimale gastroenterologiske virkninger.1 Store indtag eller indtagelse af blegemiddel i højere koncentrationer (op til 35 %) indebærer en lille potentiel risiko for kaustisk skade.1,3,4 En undersøgelse af indtagelse af blegemiddel hos mennesker foretaget på 393 patienter afslørede nul tilfælde af perforation, strikturer eller langtidsfølger, og størstedelen af de alvorlige bivirkninger er begrænset til case reports og dyreforsøg.1
Og selv om risikoen er lav, har indtagelse af blegemiddel i sjældne tilfælde vist sig at kunne forårsage alvorlige komplikationer, herunder strikturer, perforation, hypernatriæmi, hyperchloræmisk acidose og endog død. En modelundersøgelse af hunde viste et enkelt tilfælde af perforation efter langvarig kontakt.1
For typiske indtag af blegemiddel i husholdninger anbefaler de fleste giftcentre kun konservativ behandling i hjemmet eller understøttende pleje.1,5 Vi søger at give anbefalinger til akuthjælpere om, hvornår det er vigtigt at vurdere for strukturelle skader efter indtagelse af blegemiddel. Dette er en opgave, der altid udføres af konsulenter, typisk otolaryngologi eller gastroenterologi; selv om toksikologer og giftcentre også kan give anbefalinger.
Mekanisme
Blegemiddel er giftigt ved direkte kontakt med hypokloritdelen af natriumhypoklorit, der forårsager skade via flydende nekrose.1,4 Forsæbning af vævsproteiner og fedtstoffer forårsager celleskader. Omfanget af vævsødelæggelse afhænger af koncentrationen, pH-værdien og eksponeringsgraden.1,4 På grund af eksponeringsvejen kan indtagelse af blegemiddel forårsage ætsende eller ætsende skader på oropharynx, esophagus eller mave. Symptomerne viser sig normalt som odynofagi, savlen, stridor, dysfagi, ondt i halsen, opkastning, mavesmerter eller brystsmerter.1,4 Hvis det indtages, kan der opstå alvorlig åndedrætsbesvær og chok på grund af skader på lungeparenkymerne.1,4
Behandling
Der findes i øjeblikket ingen specifik antidot mod forgiftning eller eksponering for blegemiddel. Ved den første triage bør patienterne afklædes og dekontamineres på grund af den potentielle risiko for sekundære eksponeringer. Alle områder, der potentielt kan være udsat, skal gennemskylles med normal saltvand, D5W eller lactated Ringer’s opløsning. Luftvejene og vejrtrækningen skal også straks vurderes og håndteres på passende vis.1,4 Aktivt kul eller andet, der kan fremkalde opkast, er kontraindiceret på grund af risikoen for aspiration og sekundær lungeskade. Ikke-kritiske patienter, der har en normal mental status, frie luftveje og evnen til at synke, kan få 4 til 8 ounces mælk eller vand til fortynding af stoffet.4
Hvis en patient med indtagelse af blegemiddel viser sig akut syg, skal patienten straks anbringes på en hjertemonitor, og der skal skaffes venøs adgang. Der skal lægges omhyggelig vægt på ABC’erne, som skal håndteres i overensstemmelse hermed. Hvis patienten lider af en hyperchloræmisk metabolisk acidose, kan der startes IV bicarbonat- eller bufferopløsninger.4
To Scope or Not to Scope?
Overste endoskopi er et vigtigt redskab af prognostisk værdi til at bestemme skadens omfang hos en patient, der lider af et ætsende indtag.1-9 Direkte visualisering af øsofagus via et fleksibelt endoskop er den mest almindeligt anvendte metode til diagnosticering på grund af den minimale risiko for perforation. Endoskopisk evaluering er ikke begrænset til spiserøret, da der ikke er nogen sammenhæng mellem skade på spiserøret, og om maven eller tolvfingertarmen også er påvirket.4 Endoskopi er kontraindiceret hos ustabile patienter, eller hvis der er tegn på perforation eller kompromittering af luftvejene.4
Som akuthjælpere bør vi altid antage det værste. Hvis patienten har symptomer, hvis der ikke foreligger oplysninger om koncentrationen af det indtagne blegemiddel, eller hvis anamnesen er upålidelig, skal man tidligt få konsulenterne med. Gå løst til symptomatologien, da disse patienter ofte ikke er i stand til at give en pålidelig anamnese. En undersøgelse foretaget i European Journal of Gastroenterology and Hepatology i 2014 rapporterede, at kliniske tegn og symptomer er en dårlig indikator for alvorlig skade ved potentielt indtagelse af kaustiske midler (sensitivitet: 75 %), samtidig med at der anbefales tidlig fleksibel endoskopi i næsten alle potentielle tilfælde.9 Selv om blegemiddel i sig selv normalt ikke er skadeligt, er det vigtigt at huske på, at der er rapporteret om tilfælde med alvorlige komplikationer, hvor det ville være afgørende at vurdere skadens omfang via endoskopi.1,5,7,9 Tidslinjen for, hvornår denne proces skal iværksættes, er meget variabel blandt udbydere.
Anbefalinger for akut håndtering
Selv om du bruger klinisk vurdering, skal du kontakte gastroenterologi eller otolaryngologi tidligt efter den indledende stabilisering af patienten, da der er en høj grad af variabilitet blandt, hvornår fleksibel endoskopi skal bruges til at lede efter ætseskader. Litteratur fra toksikologi, otolaryngologi og gastroenterologi varierer fra at anbefale endoskopi fra 4 til 72 timer, idet de fleste kilder er enige om, at patienter bør evalueres med henblik på endoskopi inden for 24 timer.1-9 På grund af uoverensstemmelsen mellem flere specialer bør man straks kontakte konsulenter, hvis der er mistanke om ætsende eller ætsende skade.
Nøglepunkter
● Patienter med toksisk indtagelse er ofte upålidelige historikere, så man skal nærme sig klinisk symptomatologi med et gran salt.
● Vigtige dele af anamneseindsamlingen
- Produktkoncentration
- Volumen af indtagelsesmiddel
- Duration af eksponering
- Potentielle coingestants
● Almindelige symptomer
- Odynofagi
- Drooling
- Stridor
- Slyngspyt
- Halsbetændelse
- Opkastninger
- Bug- eller brystsmerter
● Håndtering
- ABC’er
- Besparelse og dekontaminering
- Kan give mælk/vand, hvis patienten er stabil og luftvejene er åbne
- Hvis kritisk håndtering i overensstemmelse hermed og husk eventuelt behov for bicarbonatinfusion
Få konsulenterne med på råd i god tid! Kontakt det lokale giftcenter, rådfør dig med hospitalets toksikologiteam, ØNH eller GI.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies (Goldfranks toksikologiske nødsituationer). 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. “Bleaching”. Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions (opdatering af diagnose og behandling af ætsende indtag). Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Retningslinjer for medicinsk behandling af natriumhypochlorit. Toxic Substances Portal. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Fatal Ingestion of Sodium Hypochlorite Bleach with Associated Hypernatremia and Hyperchloremic Metabolic Acidosis. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corroseforgiftning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances (Evaluering og behandling af ætsningsskader efter indtagelse af sure eller basiske stoffer). Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Forudsigelighed af gastroøsofageale kaustiske kliniske fund: Er endoskopi obligatorisk hos børn? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.