Knogleinfarkt

Knogleinfarkt er en betegnelse for osteonekrose i metafysen eller diaphysen af en knogle. Nekrose er en form for celledød som følge af irreversibel celleskade, der kan genkendes mikroskopisk ved ændringer i cytoplasmaet (bliver eosinofilt) og i kernen (hævelse, pyknose, karyorrhexis, karyolyse). Knogleinfarkt er et resultat af iskæmi, som kan føre til ødelæggelse af knoglearkitekturen, smerter og tab af funktion 1. Knogleinfarkter har mange årsager og har ret karakteristiske billeddannende træk på konventionel radiografi, CT og MRT.

Terminologi

Medullær infarkt er en ret tilsvarende betegnelse for knogleinfarkt, men bruges mindre hyppigt. Udtrykket kan også anvendes i nogle tilfælde, der involverer epifysen, men bør ikke anvendes til at beskrive subchondral osteonekrose, hvor avaskulær nekrose (AVN) er at foretrække.

Patologi

Infarkt begynder, når blodforsyningen til en del af knoglen afbrydes. Når et infarkt er etableret, udvikles en central nekrotisk kerne, som er omgivet af en hyperæmisk iskæmisk zone. Med tiden bliver kollagen granulationsvæv lagdelt omkring den nekrotiske kerne. Afgrænsningen mellem den normale omgivende marv, den iskæmiske zone og den nekrotiske kerne er årsag til mange af de røntgenfotografiske udtryk for knogleinfarkter.

På grund af terminalkarrenes mindre diameter og den manglende kollaterale vaskularisering rammes de konvekse ledflader mest. Forringelse af blodgennemstrømningen kan være forårsaget af vaskulær kompression, traume, karokklusion ved nitrogenbobler (caisson-sygdom) eller stive seglceller (seglcelleanæmi). Mekanismen for iskæmi og nekrose i andre ikke-traumatiske osteonekroser er endnu ikke fuldt forstået 1.

Etiologi

Generelle årsager til osteonekrose omfatter:

• traumer
• caissonsygdom
• hæmoglobinopatier, f.eks. seglcellesygdom 2
• strålebehandling
• båndvævssygdomme
• nyretransplantation
• overskud af kortikosteroider (både endogent og eksogent)
• pancreatitis
• gigt
• Gauchers sygdom
• alkohol
• Behçets sygdom 9

Overstående liste gælder både for knogleinfarkt og subchondral avaskulær nekrose. Nogle tilstande er mere tilbøjelige til at føre til den ene frem for den anden: Sikkelsygdom og Gaucher-sygdom forårsager meget ofte knogleinfarkt og sjældnere subchondral AVN.

Radiografiske kendetegn

Generelle kendetegn omfatter:

• Lokalisering
  • Medullær
  • metafysisk
• Serpiginøs grænse
• Ofte symmetrisk og/eller multipel

Placeret røntgenbillede

Der er en betydelig forsinkelse mellem infarktdebut og udvikling af radiografiske tegn. Den klassiske beskrivelse er en medullær læsion med bladlignende central lucency omgivet af skallignende sklerose med en serpiginøs grænse. Diskret forkalkning og periostitis kan også ses.

CT

Generelt afslører det ikke meget mere end almindelig film.

MRI

Et vigtigt træk ved differentiering af knogleinfarkt fra andre medullære læsioner er, at det centrale signal normalt forbliver det af normal marv. Marven er ikke erstattet.

• T1
  • serpiginøst perifert lavt signal som følge af granulationsvæv og i mindre grad, sclerose
  • perifer rand kan forstærke post-gadolinium
  • central signal normalt det af marv
• T2
  • akut infarkt kan vise dårligt defineret uspecificeret område med højt signal
  • dobbeltlinjetegn: hyperintense indre ring af granulationsvæv og en hypointense ydre ring af sklerose
  • fravær af dobbeltlinjetegn udelukker ikke knogleinfarkt
  • central signal er normalt det af marv
• gradient ekko
  • vil også vise dobbelt-line
  • ødem skjult af susceptibilitet

Nuklearmedicin

• knoglescanning
  • ingen optagelse (cold spot) hvor blodtilførsel fraværende
  • mildt øget optag i periferi i den akutte fase

Behandling og prognose

Komplikationer

• Bone infarcts kan lejlighedsvis dedifferentiere til en tumor som f.eks. 5-7:
  • malignt fibrøst histiocytom (hyppigst 8)
  • osteogent sarkom
  • fibrosarkom i knogle
  • angiosarkom i knogle (yderst sjældent)
    • Dette forekommer hyppigst omkring knæet 8.
  • medullære infarkter kan fungere som sequestra og prædisponere patienterne for osteomyelitis og infektion i blødt væv 10.

Differentialdiagnose

Generelle billeddannelsesovervejelser omfatter:

• enchondrom: chondroid matrix, centralt marv-signal er fraværende
• helende ikke-ossificerende fibrom
• normal rød marv: vil ikke strække sig ud over physeal ar
• marvstumor: centralt marv-signal er fraværende