Komplikationer i forbindelse med bichectomy kirurgi

DISKUSSION

I 1802 beskrev Marie-Francois Xavier Bichat, en fransk anatom, som var meget respekteret på det tidspunkt, det fede aspekt af den bukkale fedtpude . På grundlag af hans obduktionsstudier blev flere strukturer indført og opkaldt efter ham, såsom pterygopalatin fossa, oprindeligt kaldet Bichat fossa og Bichat protuberance, populært kendt som Bichats kugle, som henviser til den bukkale fedtpude . Den er placeret i det såkaldte mastikatoriske rum og har en gennemsnitsvægt på 9,3 gram og et gennemsnitsvolumen på 9,6 ml, med lille variation mellem højre og venstre side (ca. 1,5 gram) , og der fjernes normalt 4 – 6 gram på begge sider . Ifølge Kahn et al. er den bukkale fedtpude hos voksne et hvidt rent fedt med få fibrøse trabekler, der adskiller sig fra det subkutane fedt, som er mere fibrøst. Derfor blev den første gang beskrevet som en kirtel af Heister i 1732 .

Den bukkale fedtpude består af hovedlegemet og fire forlængelser, som er den bukkale, den pterygoideale, den overfladiske og den dybe temporale forlængelser. Under hensyntagen til indkapsling, ligamenter og arteriernes ernæring kan den bukkale fedtpude opdeles i tre lapper, som er den forreste, den mellemliggende og den bageste lappe. De bukkale, pterygoideale, pterygopalatinske og temporale forlængelser stammer fra den bukkale fedtlap bagtil .

Hver lobe af den bukkale fedtpude er omgivet af en fibrøs membran eller kapsel, der er fastgjort af nogle ligamenter og forsynet med næring fra forskellige arterier, og der findes et vaskulært plexus under lobekapslen . Denne kapsel adskiller fedtlappegrupperne fra hinanden og gør dem til uafhængige rum, hvorved der skabes et naturligt rum mellem loberne . Ifølge Stuzin og Matarasso skal denne kapsel brydes forsigtigt ved hjælp af en saks eller en pincet under det kirurgiske indgreb i den bukkale fedtlap.

Den bukkale forlængelse af den bageste lobe af den bukkale fedtlap er det, der giver ansigtets kontur og fylde til kinden . Den svarer til den nederste del af den bageste lobe, lige under parotisgangen, og dens volumen kan derfor påvirke ansigtets udseende gennem hele individets liv . Den dybe temporale forlængelse og den pterygoideale forlængelse er tilgængelige over zygomatiske bue og synes at have ringe indflydelse på ansigtets kontur .

Derfor er den bukkale fedtpudeportion, der manipuleres ved kirurgiske indgreb, hvad enten det er til fjernelse eller ej, den bukkale forlængelse af den bageste lobe af den bukkale fedtpude, og derfor bør der være yderligere diskussion, der tager hensyn til denne forlængelse.

Med hensyn til den bukkale forlængelse af den bukkale fedtpudes anatomi er det vigtigt at gennemgå de mastikatoriske muskler . Den bukkale forlængelse er det mest overfladiske segment af den bukkale fedtpude, der er placeret på kinden, lige under parotisgangen, og som strækker sig langs den forreste grænse af massetermusklen, mens den går ned til den retromolære mandibulære region. Den dækker hovedparten af buccinator-musklen, når den krydser kinden . I de rapporter, der præsenteres i denne undersøgelse, blev buccinatormusklen adskilt for at få intraoral adgang til den bukkale forlængelse af fedtlegemet i kinden.

Facialisarterien, den tværgående facialisåre og den indre arterie maxillaris og dens anastomoser er de kar, der nærer den bukkale fedtpude . Den forreste grænse for den bukkale fedtpudes bukkale forlængelse er markeret af passagen af arteria facialis og venen, som ligger i samme plan som den bukkale forlængelse af den bukkale fedtpude . Den bukkale forlængelsesgren af den midterste ansigtspulsåren strækker sig fremad fra rummet mellem parotis og massetermusklen og går ind i den bukkale forlængelse . Den inferior arterie buccinator, der er en gren af arteria facialis, deler sig i en forreste og en bageste gren på overfladen af musculus buccinator . Den forreste gren nærer den mellemliggende lobe af buccalfedtlegemet, mens den bageste gren af buccinatorarterien nærer den bageste lobe af buccalfedtlegemet . Ved indgreb med henblik på intraoral adgang til den bukkale fedtpude kan der opstå blå mærker som følge af traumer i den nederste buccinator-gren af facialarterien. I tilfælde 2, der er rapporteret i dette arbejde, er blå mærker muligvis relateret til et traume i denne gren af arteria facialis.

Parotidkanalen passerer gennem hele den laterale overflade af den bukkale fedtplade eller trænger ind i den . Den bukkale forlængelse er den nederste del af den bageste lobe, under parotisgangen . Ductus parotis er placeret overfladisk i den bukkale fedtpude og gennemtrænger den og musculus buccinator, hvorefter den munder ud i mundhulen mesial til den anden øverste molar . I tilfælde 1, der er rapporteret i denne forskningsundersøgelse, blev der observeret skade på parotisgangen med ødem på grund af ophobning af spytsekssudat, hvilket krævede drænage.

Direkte under parotisgangen er der flere små grene af ansigtsnerven og den store bukkale gren . De bukkale grene af ansigtsnerven har to steder i den bukkale fedtpude: for det første skærer de overfladisk med det bukkale fedt, og for det andet passerer de gennem hele deres udstrækning . I tilfælde 3, der er rapporteret i denne forskningsundersøgelse, var lammelsen muligvis forbundet med læsioner af ansigtsnervens bukkale grene.

Som beskrevet ovenfor kan manglende overholdelse af de anatomiske strukturer omkring den bukkale forlængelse af kindkroppen under den kirurgiske teknik medføre strukturelle skader og alvorlige komplikationer. Derfor foreslog Matarasso i 1991 en sikker fjernelsesteknik, som er identifikation af papillen af parotisgangen, der er placeret over og ca. 1 cm lateralt i forhold til operationsfeltet. Der foretages således et snit på 2,5 cm, 1 cm under og lateralt til papillen af parotisgangene. Muskelfibrene i buccinator-musklen vil blive eksponeret, adskilt af et instrument med ikke-skærende kant, fedtet vil blive eksponeret, og den membran, der dækker det, vil trænge ind i det. Der etableres en manøvre, hvor der udøves et eksternt tryk på ansigtet, under zygomatiske bue, for at tvinge det buccale fedtlegeme mod intraoral retning. I 1990 rapporterede Stuzin et al. at det foretrukne snit var det intraorale snit, i bunden af vestibulen, der starter over den anden kindtand og strækker sig 2 cm bagud, hvorved buccinatormusklens fibre blotlægges. Derfor, i overensstemmelse med Matarasso , er fedt involveret af en fascie og bør brydes forsigtigt med en pincet eller saks. I de tre rapporterede tilfælde blev snittet foretaget intraoral i overensstemmelse med den af Matarasso foreslåede teknik. I tilfælde 2 valgte klinikeren imidlertid, da det ikke lykkedes at lokalisere det buccale fedtlegeme, den teknik, der anbefales af Stuzin et al. , dog uden held. Stuzin et al. rapporterede, at komplikationerne ved fjernelse af bukkale fedtpuder er minimale, og i betragtning af aspekterne ved den intraorale teknik var der ingen rapport, der beskrev ansigtsnerveskader, hæmatomer eller infektioner. Postoperativt ødem er dog almindeligt og er løst i løbet af 2-4 måneder. I de tilfælde, der blev præsenteret i denne undersøgelse, blev der imidlertid observeret følgende komplikationer: læsion af ansigtsnervens orale grene, hæmatomer og ødemer, infektion med ekstern suppuration til kinden og obstruktion af parotisgangene.

Trods det bukkale fedtpude kirurgiske indgreb sker for at harmonisere ansigtskonturen, da denne anatomiske struktur giver fylde til kinden og er ansvarlig for ansigtskonturen , i Tandplejen er der i litteraturen anført mange andre kliniske anvendelser for brugen af den bukkale fedtpude som f.eks: harmonisering af ansigtskonturen i tilfælde af masseterhypertrofi; reparation af defekter forårsaget af tumorresektioner, kæbecyster og oro-antral kommunikation; korrektion af posttraumatiske defekter; rekonstruktion af defekter i den bløde gane og den hårde gane; anvendelse som æstetisk fyldstof for at give volumen til læbe, premaxilla og paranasal; i malarregionen anvendelse som fyldstof i tilfælde af perforation af kæbehulemembranen . I tilfælde 1 og 3, der er rapporteret i denne undersøgelse, var formålet med det kirurgiske indgreb at ændre patienternes ansigtskontur, så den blev blødere og mere behagelig. I tilfælde 2 havde patienten som hovedklager ansigtsasymmetri, og derfor blev det bukkale fedtlegeme fjernet unilateralt for at skabe ansigtssymmetri.