Kontroverser om diagnosticering og behandling af cellulit

EMJClub.com

Vignet

Du arbejder på den lokale skadestue en eftermiddag, da du møder fru X, en 40-årig kvinde med reumatoid arthritis, som hun tager methotrexat for. Hun var i haven tre dage før præsentationen, da hun fik et lille snit i venstre ankel fra en fejlplaceret spade. dagen efter var der noget mælkeerytem omkring såret, som har udviklet sig. Hun har nu rødme, varme og let hævelse på den laterale ankel og distale læg, uden tegn på lymfangitis og uden fluktuation. Ankelleddet bevæger sig let og uden smerter. Da hun er afebril og ser godt ud, diskuterer du med hendes PMD og sender hende ud på Bactrim og Keflex for at dække både Strep species og MRSA.

Den næste patient, du møder, er hr. Y, en 50-årig overvægtig mand med CHF. Han har haft hævelse i begge ben i et stykke tid, som tidligere er blevet tilskrevet kronisk lymfødem og CHF, men nu har han rødme og smerter i begge ankler og underben. I betragtning af sværhedsgraden af rødmen og hævelsen vælger du at behandle patienten for cellulitis og bestille vancomycin, hvorefter du bestiller en indlæggelsesordre. Sygeplejersken overvejer, at patienten måske har venøs stasisdermatitis, men indrømmer, at det nok er værd at behandle for potentiel cellulit.

Tænker du tilbage på begge patienter senere på dagen, begynder du at bekymre dig om dine behandlingsplaner. Burde den immunsupprimerede kvinde være blevet indlagt på grund af sin cellulit? Hvilke faktorer gør patienterne mere tilbøjelige til at få behandlingssvigt? Er det altid nødvendigt at ordinere både Bactrim og Keflex til cellulitis (se IDSA-retningslinjerne for SSTI’er)? Og endelig, kunne den anden patient have haft stasisdermatitis, og i så fald, havde han virkelig brug for antibiotika og indlæggelse? Du beslutter dig for at undersøge evidensen for at forsøge at besvare disse spørgsmål, og du dykker direkte ned i litteraturen.

PICO-spørgsmål

Givet karakteren af journal club’en i denne måned blev der ikke udtænkt specifikke PICO-spørgsmål. I stedet kiggede vi på flere kontroversielle spørgsmål omkring håndteringen af cellulitis, herunder diagnostisk nøjagtighed, antibiotikavalg, risikofaktorer for behandlingssvigt og ordinationspraksis

Søgestrategi
Agen på grund af journalclubbens karakter blev der ikke udarbejdet en specifik søgestrategi. Der blev udvalgt nyere artikler med stor gennemslagskraft fra den medicinske litteratur, nogle af dem på grund af deres meget kontroversielle karakter.

Artikler

Artikel 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Artikel 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Artikel 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Artikel 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effekten af cephalexin plus trimethoprim-sulfamethoxazol vs. cephalexin alene på den kliniske helbredelse af ukompliceret cullulitis: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Cellulitis, en almindelig hudinfektion, resulterer i omkring 2,3 millioner ED-besøg i USA årligt. Dette tal er steget i årenes løb med den stigende forekomst af samfundserhvervet MRSA (CA-MRSA) (Pallin 2008). På trods af disse stigende tal er der fortsat stor uenighed om diagnosen og håndteringen af denne almindelige tilstand, til dels på grund af manglen på objektive diagnostiske kriterier, tilstedeværelsen af flere svært adskilte mimikere (Weng 2016) og vanskeligheder med at bestemme den bakterielle ætiologi i størstedelen af tilfældene (Jeng 2010).

De seneste retningslinjer fra Infectious Diseases Society of America (IDSA) anbefaler ikke at tilføje MRSA-dækning til behandling af milde eller moderate on-purulente hud- og blødtvævsinfektioner (dvs. cellulitis og erysipelas). PGY-4-papiret (Moran 2017) fandt, at blandt patienter, der blev behandlet ambulant for cellulitis, resulterede cephalexin alene i lignende helbredelsesrater som cephalexin plus trimethroprim-sulfamethoxazol, hvilket understøtter IDSA’s anbefalinger. Det skal dog bemærkes, at denne anbefaling ikke gælder for patienter med feber eller leukocytose eller for patienter med nedsat immunforsvar. I vores PGY-2 artikel (Pallin 2014) fastslog forfatterne bl.a., at 63 % af patienterne med cellulitis fik antibiotikaregimer, der omfattede CA-MRSA-dækning. Desværre forsøgte de ikke at fastslå, hvor mange af disse patienter der havde kriterier, som ville udelukke dem fra IDSA’s anbefaling, men insinuerer i stedet, at næsten alle disse patienter blev behandlet uhensigtsmæssigt. De går endda så langt som til at anbefale at bruge dette som et rapporteret kvalitetsmål for Medicares Physician Quality Reporting System, et forslag, der både er for tidligt og potentielt farligt.

Vores PGY-3-artikel (Went 2016) gik et skridt videre og forsøgte at bestemme omkostningerne forbundet med fejldiagnosticering af cellulitis i underekstremiteterne i USA. De rapporterer, at 30,5 % af de patienter, der blev indlagt på hospitalet med cellulitis i underekstremiteterne i deres undersøgelse, blev fejldiagnosticeret, og at størstedelen af disse patienter ikke krævede indlæggelse på hospitalet. ved hjælp af en litteraturgennemgang fastslog de derfor, at sådanne fejldiagnoser koster mellem 195 og 515 millioner dollars årligt i hele USA. Desværre er alle disse konklusioner baseret på en meget metodologisk mangelfuld retrospektiv undersøgelse, hvor den endelige diagnose blev fastlagt ved hjælp af en char-review ud til tredive dage efter udskrivelsen. Det er ret sandsynligt, at den retrospektive konklusion om fejldiagnoser i mange tilfælde selv var en fejldiagnose. Desuden giver forfatterne ingen vejledning i, hvordan man kan undgå sådanne foreslåede fejldiagnoser, idet de undlader at tage hensyn til mængden af data, der er tilgængelige 30 dage efter indlæggelsen, og som ikke ville være tilgængelige for lægen på skadestuen på indlæggelsestidspunktet (f.eks. respons på behandling), og undlader at bemærke, at blandt de fejldiagnosticerede patienter, der blev anset for ikke at kræve indlæggelse på hospitalet overhovedet (bestemt retrospektivt af dermatologer), var den gennemsnitlige opholdslængde over 4 dage! Disse oplysninger tyder på, at enten havde disse patienter faktisk brug for indlæggelse, eller at evnen til at skelne cellulitis fra “pseudocellulitis” først blev tydelig, efter at der var gået flere dages observation. Et redaktionelt indlæg skrevet som svar på denne gennemgang bemærker mange af disse problemer, men opfordrer også til forbedrede diagnostiske muligheder og diskussion mellem ED og indlæggelseslæger (Moran 2017), hvilket synes mere end rimeligt.

Vor PGY-1 artikel (Peterson 2014) fandt, at feber (odds ratio 4.3), kroniske bensår (OR 2.5), kronisk ødem eller pymphødem (OR 2.5), tidligere cellulitis i samme område (OR 2.1) og cellulitis på sårstedet (OR 1.9) var alle prædiktorer fiasko for ambulant behandling af cellulitis.

Alle disse beviser tyder på, at cellulitis kan være en vanskelig diagnose fyldt med kontroverser. Der bør udvises forsigtighed ved diagnosticering af cellulitis i underekstremiteterne, da der findes mange efterligninger, som ikke kræver antibiotika. Man bør også være forsigtig med de patienter, der har risikofaktorer for mislykket ambulant behandling, med tæt opfølgning og gode forholdsregler for tilbagevenden til sådanne patienter. Desuden ville en bedre overholdelse af de nuværende IDSA-retningslinjer sandsynligvis resultere i brug af færre antibiotika med færre bivirkninger.