Louisiana Durable Medical Power of Attorney Form

Louisiana Power Of Attorney For Health Care Decisions formular tillader lovligt en udpeget person, `Agent, at træffe beslutninger vedrørende den medicinske behandling af en patient og på deres vegne, hvis de bliver usammenhængende og ude af stand til at kommunikere på grund af sygdom, f.eks. ved at ligge i koma. Dokumentet er i overensstemmelse med US Statutes§ 40:1299.58.1 – .10, det kræver underskrifter fra to vidner eller mundtlig bekræftelse i overværelse af to vidner.

Louisiana Health Care Power Of Attorney

1) Hovedpersonen skal udpege en agent.

• Hovedpersonens navn.
• Ansigt på agenten.
• Adresse på agenten.
• Hjem-, arbejds- og mobiltelefonnumre.

Beslutninger vedrørende levering af sundhedsydelser

Den primære skal beslutte, hvilken type sundhedsydelser vedkommende har brug for ved at afkrydse det relevante felt.

• A) Afkryds feltet for at give agenten beføjelse til at nægte eller afbryde behandling.
• B) Afkryds feltet for at tillade agentens inddragelse af sundhedspersonale.
• C) Afkrydsningsfelt til agent til at indlægge eller udskrive agent til eller fra en sundhedsinstitution.
• D) Afkrydsningsfelt til at tillade agent til at godkende behandlinger og procedurer.
• E) Afkrydsningsfelt til at tillade agent til at træffe beslutninger vedrørende operationer, udgifter og recepter.

Alternative agenter

2) Hovedpersonen skal udpege alternative agenter.

• Agenternes navne.
• Agenternes adresser.
• Hjem-, arbejds- og mobiltelefonnumre.

Særlige bestemmelser og begrænsninger

5) Hovedpersonen skal angive oplysninger om særlige behandlinger, som han IKKE ønsker at modtage.