Massivt blodtab; blødning

Beskrivelse af problemet

Massivt blodtab kan føre til organskader og muligvis til døden og er derfor en medicinsk nødsituation, der kræver øjeblikkelig diagnose og behandling.

Der findes forskellige definitioner på massivt blodtab. F.eks. er tab af mindst et blodvolumen (ca. 10 enheder RBC’er hos en patient på 70 kg) inden for de første 12 timer én definition. Nogle anser det for at være tab af 50 % af den samlede blodmængde inden for 1-3 timer. Definitionen af massivt blodtab vil i nogen grad afhænge af de specifikke forhold for en given patient. F.eks. kan et mindre blodtab (f.eks. 1 liter) blive betragtet som massivt eller klinisk meget betydningsfuldt hos en patient, der nægter medicinsk indicerede blodprodukter (f.eks. Jehovas Vidner).

Man skal samtidig forsøge at: 1) identificere blødningskilden og kontrollere den så hurtigt som muligt, og 2) forberede og transfusionere patienten på passende vis for at opretholde hæmodynamisk stabilitet og undgå organskader.

Nødbehandling

Behandlingen af massivt blodtab er MEGET arbejdskrævende. Sørg for at tilkalde og få tilstrækkelig hjælp, da det nogle gange kræver mindst 3 eller 4 klinikere (dvs. læge, sygeplejersker, mellemledere) og teknikere at udføre alle de aktiviteter, der er anført nedenfor. Bemærk, at disse aktiviteter i de fleste tilfælde skal udføres parallelt og IKKE i serie.

A) Identificer blødningskilden og kontrollér den så hurtigt som muligt. I mange tilfælde vil dette indebære, at der omgående skal tilkaldes hjælp fra andre klinikere, f.eks. en kirurg i tilfælde af en sandsynlig kirurgisk blødning eller en gastroenterolog i tilfælde af en større GI-blødning. Denne identifikation af blødningskilden skal ske samtidig med, at man forbereder sig på at genoplive patienten og genoplive ham (#2). Husk, at under akut blødning (uden væsketilførsel) er det ikke sandsynligt, at hæmatokrit/hæmoglobinværdien falder.

B) Forberedelse til blodtransfusion/væskeoplivning omfatter følgende:

• Sørg for, at der er tilstrækkelig IV-adgang (perifere IV’er med store boringer kan i nogle tilfælde være bedre end centrale venekatetre med mindre boringer).

• Indsæt et intraarterielt kateter, hvis det ikke allerede findes. Husk, at du kan udtage veneblod fra mange IV-katetre til bestemmelse af hæmoglobin/hematokrit, calciumlaktat og andre analyser, indtil et arteriekateter er tilgængeligt.

• Sørg for, at mindst én væskevarmer er tilsluttet til at opvarme blodprodukter og andre væsker. Afhængigt af institutionen og blødningens omfang kan det være klogt at opsætte en Level One- eller Belmont Rapid Infuser. Ideelt set bør der også anvendes konvektiv opvarmning.

• Ringe til blodbanken/transfusionstjenesten og lade dem vide, at du tager dig af en patient med massive blødninger og vil sende dem prøver og anmodninger om blod.

• Hvis det ikke allerede er tilgængeligt/udført, skal du sende en stat Type og Screening.

• Hvis patienten har akut livstruende blodtab, og krydsmatchet blod ikke er umiddelbart tilgængeligt, skal du bede blodbanken om at sende nødfrigivelse (type O) blod eller type-specifikt (men ikke krydsmatchet) blod. Anmod om krydsmatchning for et passende antal blodprodukter. I nogle tilfælde vil dette være 6 enheder RBC’er, 4 enheder FFP og 1 ferese eller multipack af trombocytter. Det antal, der anmodes om, vil dog afhænge af mange faktorer. Hvis patienten f.eks. har kendt trombocytopeni, kan det være klogt at anmode om flere trombocytter. Eller hvis der er en større kirurgisk blødningskilde (f.eks. en aortaskade), kan det være fornuftigt at anmode om flere (f.eks. 10 enheder) RBC’er. Eller hvis det er kendt, at patienten har en større faktormangel, kan det være fornuftigt at anmode om mere FFP og/eller kryopræcipitat. Der er på det seneste i traumesamfundet interesse for et 1:1 forhold mellem FFP og RBC’er under massiv transfusion, men fordelene ved denne strategi er endnu ikke bevist.

• Send stat-laboratorier (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogen), da ændringer i disse værdier over tid kan være nyttige. Det anerkendes dog, at transfusion i mange tilfælde er empirisk, da der skal træffes beslutninger, før alle relevante laboratorieresultater er tilgængelige. Det bør erkendes, at det i de tidlige stadier kan være nyttigt at få hyppige laboratorieværdier (f.eks. hvert 30-60 minut) i løbet af de første1 til 2 timer.

C) I nogle tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at intubere patientens luftrør med en ETT (f.eks. hvis patienten er meget ustabil og skal direkte til operationsstuen). Laryngoskopi/intubation kan dog i sig selv være skadelig, hvis der indgives beroligende/hypnotiske lægemidler, da mange af disse lægemidler nedsætter hjertemængden og blodtrykket. Overvej brugen af ketamin, hvis det er nødvendigt med intubation i denne situation. Desuden vil intubation generelt blive efterfulgt af anvendelse af overtryksventilation, hvilket vil mindske det venøse tilbageløb og kan nedsætte hjertekapaciteten og blodtrykket. Derfor kan det i nogle tilfælde være at foretrække, at patienten ikke intuberes, medmindre det anses for nødvendigt. I de fleste tilfælde bør der indsættes et Foley urinvejskateter.

D) I de fleste tilfælde af massive blødninger vil det være nyttigt at få hyppige arterielle blodgasanalyser (ABG) (f.eks. hvert 30. minut i de første 2 timer). De fleste af disse patienter vil udvikle en metabolisk acidose, og acidæmien kan kræve korrektion med enten øget minutventilation og/eller indgivelse af natriumbicarbonat. Indgivelse af natriumbicarbonat er dog kontroversiel, da der er visse beviser for, at acidæmi kan være gavnlig for patienten i denne situation. Nogle klinikere vil ikke korrigere acidæmi, medmindre pH-værdien er lavere end ca. 7,2. Vurdering af kalium og ioniseret calcium fra ABG er også vigtig, da administration af ældre RBC’er kan resultere i hyperkaliæmi, og administration af citrerede RBC’er kan sænke det ioniserede calciumniveau. Under hurtig administration af FFP (f.eks. 500 ml over 30 minutter) vil det ioniserede calcium falde betydeligt og bør måles og suppleres efter behov.

Givelse af rekombinant faktor VIIa kan overvejes, hvor det er hensigtsmæssigt. Brugen heraf bør dog ikke være en erstatning for rutinemæssig administration af RBC’er og komponenter (FFP, trombocytter, cryo).

Diagnose

NA

Patofysiologi

NA

Epidemiologi

NA

Særlige overvejelser for sygeplejersker og allierede sundhedspersoner.

Som beskrevet ovenfor er det på grund af den arbejdskrævende karakter af diagnosticering og behandling af massive blødninger nødvendigt, at sygeplejersker og allierede sundhedspersoner (f.eks, teknikere) spiller en vigtig rolle i denne medicinske nødsituation. Deres betydning kan ikke overvurderes. I den forbindelse er det nyttigt for hospitaler, herunder operationsstuer og intensivafdelinger, at udarbejde retningslinjer for diagnosticering og behandling af massive blødninger.

Hvad er evidensen?

NA