Mid-Atlantic Health Law TOPICS

I flere stater kræves det, at sygeforsikringsselskaberne indgår kontrakter med enhver læge og visse andre sundhedsudbydere, som er villige til at overholde forsikringsselskabernes kontraktvilkår, herunder forsikringsselskabets gebyrskema. Disse love kaldes “any willing provider”-love (AWP-love).

Sundhedsforsikringsselskaber har længe hævdet, at den føderale Employee Retirement Income Security Act (ERISA) forhindrede håndhævelse af AWP-lovene over for forsikringsselskaber, der yder sundhedsdækning til personalegoder, fordi ERISA regulerer personalegoder. I april 2003 fastslog USA’s højesteret imidlertid i Kentucky Association of Health Plans v. Miller, at Kentuckys AWP-love var beskyttet mod føderal præemption, fordi disse love regulerer forsikringer. Domstolen bekendtgjorde også en ny test til at afgøre, hvornår en statslov regulerer forsikringer, så den er beskyttet mod ERISA-præemption.

A. Sagen

Den vigtigste kendsgerning i Kentucky Association-afgørelsen er, at de enkelte stater faktisk kan kræve, at sundhedsforsikringsselskaberne accepterer “enhver villig udbyder” i deres paneler, hvis udbyderen opfylder planens vilkår og betingelser.

Forsikringsselskaberne havde hævdet, at AWP-lovgivningen var udelukket af ERISA, den føderale lov, der regulerer medarbejderpensionsplaner. Mere specifikt erstatter ERISA alle delstatslove, der “vedrører” sociale ordninger for ansatte, medmindre delstatsloven regulerer forsikring, bankvæsen eller værdipapirer. Forsikringsselskaberne hævdede, at AWP-lovene vedrørte medarbejdernes sundhedsordninger og ikke regulerede forsikringer, og at de derfor var udelukket.

For det første hævdede forsikringsselskaberne, at AWP-lovene ikke regulerede forsikringer, fordi lovene også regulerede sundhedsudbydere, der søgte at danne eksklusive udbydernetværk. Ikke overraskende fastslog Domstolen, at forsikringsbestemmelser kan have en virkning uden for forsikringsbranchen og stadig være reddet fra ERISA-præemption som love, der regulerer forsikringer.

Forsikringsselskaberne hævdede også, at AWP-lovene ikke regulerede forsikringer, fordi lovene ikke kontrollerede vilkårene i forsikringspolicer, men i stedet fokuserede på forholdet mellem forsikringsselskaber og udbydere. Højesteret fastslog, at AWP-lovene pålagde betingelser for retten til at drive forsikringsvirksomhed og i væsentlig grad påvirkede risikopuljeordningen mellem forsikringsselskabet og forsikringstageren, og at de derfor regulerede forsikring, selv om lovene ikke vedrørte de specifikke vilkår for forsikringspolicer.

B. Den nye test

Højesteret brugte også sin afgørelse i Kentucky Association til at annoncere en ændring af den test, der anvendes til at afgøre, om en statslov regulerer forsikring. Tidligere havde Domstolen anvendt en test, hvor der først blev set på, om den pågældende lov efter almindelig sund fornuft regulerede forsikring, og derefter blev der set på tre faktorer for at afgøre, om loven regulerede forsikringsvirksomhed i henhold til McCarran-Ferguson Act, en forbundslov, der overlader det til staterne at regulere forsikringsvirksomhed.

Testen med tre faktorer i henhold til McCarran-Ferguson Act (hvorvidt praksis overfører eller spreder en forsikringstagers risiko; hvorvidt praksis er en integreret del af det politiske forhold mellem forsikringsselskabet og den forsikrede; og hvorvidt praksis er begrænset til enheder inden for forsikringsbranchen var allerede blevet sat spørgsmålstegn ved i en afgørelse fra Højesteret i 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), hvor Domstolen fastslog, at det ikke var nødvendigt, at alle tre faktorer var til stede, for at det kunne fastslås, at en statslov regulerede forsikring.

Veller ikke den tidligere højesteretsafgørelse eller efterfølgende afgørelser gav imidlertid en præcisering af, hvor mange af de tre faktorer der skulle være opfyldt, hvor tydeligt faktorerne skulle være opfyldt, og om det var selve statsloven eller den adfærd, der reguleres af statsloven, der var det rette undersøgelsesobjekt.

I erkendelse af disse vanskeligheder erklærede Højesteret i Kentucky Association, at den foretog et “rent brud” med tre-faktor-testen. I stedet beskrev Domstolen den nye test til at afgøre, om en statslov regulerer forsikringer tilstrækkeligt til at blive beskyttet mod ERISA-præemption, som værende baseret på to krav: “For det første skal statsloven være specifikt rettet mod enheder, der beskæftiger sig med forsikring, og for det andet skal statsloven i væsentlig grad påvirke risikopuljeordningen mellem forsikringsselskabet og den forsikrede.”

Domstolen fastslog, at Kentuckys AWP-love opfyldte begge krav, og at lovene derfor var beskyttet mod præemption i henhold til ERISA og kunne håndhæves over for forsikringsselskaberne.

C. De potentielle virkninger

Den afgørelse, der er truffet af Kentucky Association, vil sandsynligvis påvirke både forsikringsselskaber og udbydere og kan i sidste ende påvirke udgifterne til sundhedspleje. Udbydere, der blev udelukket fra eksklusive netværk, vil måske kunne deltage på lige fod med netværksudbydere og dermed øge deres patientvolumen og indtægter. På den anden side kan udbydere, der deltog i eksklusive netværk, opleve, at deres patientvolumen og indtægter falder.

Forsikringsselskaber, der var afhængige af eksklusive netværk, kan opleve, at deres administrative omkostninger stiger, efterhånden som antallet af udbydere, der indsender erstatningskrav, stiger, og at udbydere, der tidligere var villige til at acceptere lavere refusionssatser til gengæld for større patientvolumen, ikke længere er villige til at acceptere de lavere satser.

Forsikringsselskaberne kan også vende sig mod andre metoder til at opnå nogle af de kvalitets- og omkostningskontroller, som de hævdede gik hånd i hånd med eksklusive netværk, f.eks. ved at indføre mere krævende kriterier for legitimation eller basere refusionssatserne på kvalitetsvurderinger eller resultatevalueringer. Endelig kan Kentucky Association-beslutningen tilskynde stater, der i øjeblikket ikke har AWP-love, til at overveje at vedtage dem.

Maryland er en af de stater, der i øjeblikket ikke har en AWP-lov, selv om forsikringsselskaber, HMO’er og andre sundhedsplaner (kollektivt benævnt “carriers”) skal tillade enhver udbyder at ansøge om at blive optaget i et udbyderpanel. Et selskab er forpligtet til at behandle en udbyders ansøgning inden for bestemte tidsfrister og må ikke afvise en ansøgning på grund af køn, race, alder, religion, national oprindelse, handicap eller typen eller antallet af appeller, klager eller klager, som udbyderen tidligere har indgivet. Det er dog tilladt for en udbyder at afvise en ansøgning, hvis der allerede er et tilstrækkeligt antal tilsvarende kvalificerede udbydere i udbyderpanelet.

Marylands lov fastsætter også, at hvis en gruppesundhedsordning tilbyder dækning gennem en HMO, skal HMO’en tilbyde gruppemedlemmerne en “point-of-service”-mulighed, som gør det muligt for de tilmeldte at modtage ydelser uden for HMO’ens udbyderpanel. Medlemmede, der vælger point-of-service-muligheden, kan blive opkrævet en højere præmie og kan være underlagt andre krav om omkostningsdeling end de medlemmede, der vælger HMO-dækningen.