Pediatric Appendicitis
Epidemiologi:
Appendicitis er den mest almindelige akutte kirurgiske tilstand hos børn. Ca. 70.000 børn rammes hvert år i USA. Den højeste forekomst af blindtarmsbetændelse hos børn er mellem 12-18 år. Drenge rammes oftere end piger. Dødeligheden er lav, men morbiditeten er høj i forbindelse med perforeret blindtarmsbetændelse. Perforation forekommer hos 20-35 % af børnene med stigende hyppighed hos yngre børn og nærmer sig 100 % hos spædbørn.
Patofysiologi:
Appendicitis menes at skyldes obstruktion af blindtarmslumen med fækalier, indtagne fremmedlegemer, parasitter, tumorer og/eller lymfoid hyperplasi. Denne obstruktion fører til sidst til et øget intraluminalt tryk, som forårsager lymfatisk og venøs overbelastning, nedsat arteriel perfusion og til sidst iskæmi og nekrose af blindtarmen, der fører til perforation.
Typisk præsentation:
Barnet præsenterer sig i første omgang med utilpashed og anoreksi, der hurtigt kan udvikle sig til mavesmerter og opkastninger. De abdominale smerter er i begyndelsen ikke relateret til aktivitet, kolikagtige og periumbilikale i placering på grund af visceral inflammation. I løbet af 12-24 timer bliver smerterne somatiske og lokaliseres til den højre nedre kvadrant af maven. Somatiske smerter forværres normalt ved bevægelse og ledsages af anoreksi. Kvalme og opkastning følger normalt efter mavesmerterne. Feberen er normalt lav med let takykardi. Mindre end 50 % af børnene vil have en klassisk præsentation af blindtarmsbetændelse på trods af, at de har blindtarmsbetændelse. Hvis diagnosen forsinkes mere end 48 timer, er perforationsraten over 65 %. Efter perforation har barnet typisk færre abdominalsmerter og akutte symptomer, men udvikler til sidst tegn på sepsis og/eller tyndtarmobstruktion.
Fysisk undersøgelse:
Først gør barnet roligt, afslappet og distraheret. Observer barnet for tegn på træthed eller somnolens. Palpér derefter forsigtigt væk fra smerteområdet. Perkussér maven. Der kan gives en lille dosis narkosemiddel for at gøre barnet mere behageligt uden at ændre undersøgelsen.
McBurney’s Point: Ømhed ved palpation i 1/3 afstand mellem navlen og den højre anterior superior iliac spine.
Rovsing Sign: Højre nedre kvadrant smerte med palpation i venstre nedre kvadrant er et tegn på henviste smerter fra blindtarmsbetændelse, da tarmens innervation ikke lokaliseres godt
Psoas tegn: Højre nedre kvadrant smerter med ekstern rotation af højre lår indikerer blindtarmsbetændelse eller psoasabsces og kan indikere, at blindtarmen er retrocecal placeret, da iliopsoas-musklen er retroperitoneal
Obturatortegn: Højre nedre kvadrant smerter med indre rotation af det bøjede højre lår indikerer irritation af obturator internus-musklen, hvilket er en anden indikator for blindtarmsbetændelse.
Disse tegn er muligvis ikke til stede hos børn.
Radiografi/laboratorier:
En CBC kan i begyndelsen vise et normalt leukocyttal, men vil til sidst udvikle sig til leukocytose med en forskydning til venstre. Urinanalyse er unormal i 10-25% med WBC og eller RBC’er uden bakterier. Omkring fyrre procent af pædiatrisk blindtarmsbetændelse kan diagnosticeres efter fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelser uden yderligere udredning.
Ultralyd er ofte førstevalg ved vurdering af blindtarmsbetændelse og har en sensitivitet på 85 % og en specificitet på 94 %. Blindtarmen har som regel et mål udseende, har en diameter > 6 mm og er ikke komprimerbar. En normal appendix skal visualiseres for at udelukke appendicitis ved ultralyd. CT-scanning er mere præcis med 95 % sensitivitet og specificitet, men anvendes ikke almindeligvis hos børn på grund af strålingseksponering. Anvendelsen er begrænset til patienter, hos hvem diagnosen ikke kan stilles ved klinisk undersøgelse/laboratorier eller US. Ct kan være mest nyttig hos overvægtige børn og hos børn med mistanke om langvarig perforation, hvor der er mistanke om tilstedeværelsen af en absces. En udspilet, tykvægget appendix, inflammatoriske striber i det omgivende mesenteriale fedt og/eller en absces er alle tegn, der tyder på blindtarmsbetændelse eller en bristet appendix.
Pædiatriske kirurger har fundet en nøjagtighed på ca. 95 % ved hjælp af undersøgelse, laboratorier og selektiv observation med gentagelse af undersøgelse og laboratorier.
Differentialdiagnose:
Den differentielle diagnose af blindtarmsbetændelse hos børn omfatter intussusception, Meckels divertikel, gastroenteritis, obstipation, mesenterial adenitis, pyelonefritis, nefrolithiasis, bækkenbetændelse, ektopisk graviditet, typhlitis.
Behandling:
Traditionel behandling af ikke-perforeret blindtarmsbetændelse består af blindtarmsoperation og perioperativ antibiotika, der dækker hud- og tarmfloraen, såsom Cefoxitin eller Piperacillin/Tazobactam. Der er tidlige data, der tyder på, at mange patienter kan behandles med succes med antibiotika alene, selv om dette ikke betragtes som standardbehandling på nuværende tidspunkt.
I tilfælde af frank peritonitis bør der foretages kirurgisk udforskning og aggressiv irrigation. I tilfælde af perforeret appendicitis med et modent absceshulrum er IR-drænage og IV-antibiotika med eller uden forsinket intervalappendektomi omdiskuteret, men almindeligvis anvendt.
Laparoskopisk appendektomi (LA):
Efter trans-umbilikal portplacering placeres der typisk to yderligere 3-5 mm porte i underlivet. Appendektomi med en enkelt port via en navleindgang er også blevet beskrevet. Patienten roteres en smule for at løfte højre side. Blindtarmen identificeres ved at følge taeniae i cecum til dens basis. Blindtarmen gribes. Der skabes et vindue i bunden af mesenteriet. Den appendicale arterie og blindtarmsbasen ligeres og deles. Der kan anvendes en række strategier, herunder kauteri, endo-loops, Harmonic osv. Blindtarmen anbringes derefter i en prøvepose og fjernes gennem det navleportede sår. Hæmostase bekræftes derefter.
Postoperativt tilbydes patienterne en diæt, hvis appendixen ikke blev perforeret, sammen med perioperativ smertestillende medicin. I tilfælde af perforeret blindtarmsbetændelse anbefaler American Pediatric Surgical Association mindst fem dage med intravenøs antibiotika. Gennemsnitlig hospitalsophold hos børn, der gennemgår laparoskopisk appendektomi, er 1,6 dage.
Laparoskopisk versus åben appendektomi (OA):
Fordelene ved laparoskopisk appendektomi er kortere hospitalsophold (LA: 1,6 dage, OA: 2,0 dage), mindre iøjnefaldende snitsteder og mulighed for at udføre diagnostisk laparoskopi, hvis det viser sig, at patienten ikke har appendicitis.
Der er ikke rapporteret nogen signifikante forskelle i postoperative komplikationer mellem åben og laparoskopisk appendektomi, herunder lignende rater af intraabdominal absces, stitch absces, sårinfektion og tyndtarmsobstruktion.