PEM Pearls: 5 tips til at afmystificere amoxicillin ved pædiatriske infektioner

Amoxicillin er et penicillinderivat antibiotikum mod modtagelige grampositive og gramnegative bakterier. Det har rimelig dækning for de fleste infektioner i de øvre luftveje og anvendes som profylakse ved aspleni og bakteriel endokarditis. Dette indlæg har til formål at afmystificere amoxicillinbehandling af almindelige pædiatriske infektioner.

Modtagelige bakterier

Amoxicillin doseringsanbefalinger og tips

Indikationer for høj dosis amoxicillin

S. pneumoniae har intermediær til høj resistens over for penicillinantibiotika. “Højdosis” amoxicillin hjælper med at overvinde denne resistens og bør anvendes ved infektioner, der almindeligvis ses med S. pneumoniae, herunder de 3 følgende tilstande:

* Der er uenighed om BID- eller TID-dosering til behandling af samfundserhvervet pneumoni. En teoretisk computermodelleringssimulering tyder på, at TID-dosering kan være overlegen (hypotese om 90 % vs. 65 % helbredelsesrate for TID sammenlignet med BID-dosering baseret på farmakokinetik).1 Der findes ingen randomiserede kontrollerede in vivo-undersøgelser af højdosis amoxicillin, der sammenligner de 2 doseringsregimer. UpToDate anbefaler BID eller TID med følgende erklæring: “Selv om der findes prospektive, sammenlignende data, der understøtter effektiviteten af to gange daglig dosering af amoxicillin til behandling af akut otitis media, findes der ikke tilsvarende data for dokumenteret pneumokokpneumoni hos børn. Medmindre det ætiologiske agens er identificeret som et S. pneumoniae-isolat med en mindste hæmmende koncentration (MIC) på <2 mcg/mL, kan det være berettiget at opdele den samlede daglige dosis af amoxicillin på 90 til 100 mg/kg i tre doser.” IDSA-retningslinjerne fra 2011 anbefaler 90 mg/kg/dag fordelt på 2 doser dagligt eller 45 mg/kg/dag fordelt på 3 doser dagligt.2 Når det er sagt, anbefaler American Academy of Pediatrics (AAP) Red Book fra 2018: “Oral amoxicillin i en dosis på 45 mg/kg/dag eller 90 mg/kg/dag i 3 lige store portioner er sandsynligvis effektivt til ambulante børn med lungebetændelse forårsaget af henholdsvis modtagelige og relativt resistente pneumokokker (MIC’er på 2,0 μg/mL).” Og AAP Section on Emergency Medicine’s Committee CAP Algorithm fra 2017 anbefaler TID, men anfører, at BID er et rimeligt alternativ, baseret på lokale resistensmønstre og MIC’er.

• Anbefalet maks. dosis til suspension: 1000 mg/dosis to gange dagligt (maks. 2000 mg/dag)
• Anbefalet maks. dosis til tablet: 875 eller 1000 mg/dosis
• Liquid amoxicillin fås i mange koncentrationer. Forskriv højere koncentrationer for at minimere mængderne. En almindelig koncentration er 400 mg/5 mL.

For yderligere oplysninger om anbefalinger vedrørende observation, overvågning og antibiotikaforskrivning i sikkerhedsnet: American Academy of Pediatrics’ retningslinjer for håndtering af AOM

Indikationer for at ordinere amoxicillin-clavulanat i stedet for amoxicillin alene

Amoxicillin-clavulanat (Augmentin) er det foretrukne antibiotikum, når behandlingen af AOM mislykkes eller recidiverer på trods af amoxicillin. Clavulanat hæmmer irreversibelt bakteriel beta-lactamase, hvilket øger effektiviteten af amoxicillin. Amoxicillinkomponenten forbliver “høj”-doseret (80-90 mg/kg/dag).3

Indikationer for ordination af amoxicillin-clavulanat omfatter:

1. AOM behandlet med amoxicillin inden for de sidste 30 dage: Risikoen for beta-lactamaseresistens eller for AOM på grund af ikke-typbar Haemophilus influenza og Moraxella catarrhalis (som producerer beta-lactamase) øges.
2. Recidiverende AOM: Dette er defineret som ≥3 episoder af AOM i en periode på 6 måneder eller ≥4 episoder i 12 måneder.4 Ikke-typerbar Haemophilus influenza er almindelig ved tilbagevendende episoder.
3. AOM med samtidig purulent konjunktivitis: Typisk set ved ikke-typbar Haemophilus influenza

Amoxicillin-clavulanat ordination:

• Amoxicillin-clavulanat dosis: 80-90 mg/kg/dag, fordelt på 2 doser dagligt
• Varighed: 80-90 mg/kg/dag, fordelt på 2 doser dagligt
• • < 2 år = 10 dage
  • ≥ 2 år = 5-7 dage

Behandling af strep pharyngitis

En alvorlig følgesygdom af strep pharyngitis er reumatisk hjertesygdom. Børn, der er diagnosticeret eller mistænkt for strep pharyngitis, behandles med amoxicillin for at forebygge en sådan komplikation.

Traditionelt var amoxicillindosering til strep pharyngitis i gruppe A to gange dagligt. Nyere dokumentation taler imidlertid for amoxicillin én gang dagligt hos patienter i alderen 3 år og derover.5

• Amoxicillindosis: 50 mg/kg én gang dagligt (maks. 1000 mg/dosis/dag) til alder ≥3 år
• Varighed: 10 dage

Behandling af pædiatrisk samfundserhvervet pneumoni

Etiologien for pædiatrisk samfundserhvervet pneumoni (CAP) varierer afhængigt af aldersgruppen.

Den første linje behandling er med højdosis amoxicillin i 7 dage. Hvis patienten ikke får bedring 48 timer efter iværksættelse af amoxicillin, skal man overveje at udvide dækningen til at omfatte atypisk pneumoni, penicillinresistent S. pneumo eller S. aureus. Udskift amoxicillin med et makrolid, f.eks. azithromycin.

• Azithromycin-dosering: 10 mg/kg/dosis PO på dag 1 (maks. 500 mg/dosis), derefter 5 mg/kg/dosis PO dagligt på dag 2-5 (maks. 250 mg/dosis)
• Varighed: 5 dage

Overvej også andre ætiologier, som f.eks:

• Viral pneumoni
• Aspirationspneumoni
• Astma
• Aspiration af fremmedlegemer
• Komplikationer af pneumoni (pleuraudsivning, empyem, og nekrotiserende pneumoni)

Profylaksebehandling mod bakterielle infektioner

Amoxicillin anvendes som profylakse mod bakterielle infektioner hos børn med højere risiko. Eksempler omfatter:

• Hjerteprofylakse til et barn med protesehjerteklapper, medfødt hjertesygdom eller historie med tidligere infektiøs endokarditis
• Profylakse for urinvejsinfektioner til børn >2 måneder med hydronefrose eller vesikuloureteral refluks
• Profylakse til børn med funktionelle (f.eks.f.eks. sekundært til seglcellesygdom) eller anatomisk (f.eks. fjernelse af milten) aspleni

Konsulter en specialist for dosering og varighed efter behov.

Bivirkninger med udslæt

Amoxicillin er berygtet for at forårsage udslæt. Amoxicillin kan fortsat anvendes til patienter med lavrisikoreaktioner, såsom udslæt forårsaget af samtidig infektiøs mononukleose, eller ved forsinkede overfølsomhedsreaktioner uden træk af umiddelbar allergi. Hvis udslættet er forårsaget af en umiddelbar IgE-medieret reaktion, bør penicilliner undgås. Hvis der er tvivl om, hvorvidt anamnesen eller undersøgelsen har træk af en umiddelbar allergi, anbefales det, at familien undgår penicilliner, indtil de kan blive undersøgt af en allergispecialist.

Lavrisiko-faktorer, der er betryggende mod umiddelbar overfølsomhedsreaktion, er:

• Hud-kun manifestationer (uden slimhinde- eller systemiske symptomer)
• Makulopapulært udslæt snarere end urticarielt udslæt
• Et udslæt, der opstod dage efter antibiotikaforløbet
• Krævede ikke systemiske steroider for at kontrollere symptomerne

Sammenfaldende infektiøs mononukleoseinfektion

Patienter med infektiøs mononukleose sekundært til Epstein-Barr-virus, der tager amoxicillin, udvikler ofte en kløende, erythematøst udslæt på udstrækningsflader og trykpunkter. Udslættet forsvinder normalt i løbet af 1-2 uger efter ophør med amoxicillin. Dette amoxicillin-associerede udslæt ved infektiøs mononukleose menes IKKE at være en ægte lægemiddelallergi, selv om mekanismen ikke er velforstået.

Delayed hypersensitivitetsreaktion

Patienter kan udvikle udslæt efter mere end én dosis amoxicillin, eller endda flere timer efter den sidste dosis. Patienter med en “forsinket” overfølsomhedsreaktion har IKKE risiko for livstruende anafylaksi (ikke IgE-medieret). Hvis der er tale om en alvorlig penicillinallergi, er henvisning til en allergispecialist med henblik på overvåget genudsættelse imidlertid den bedste fremgangsmåde.

For ikke-svær allergi (dvs. ikke-anafylaktisk) over for penicilliner anbefales cefdinir til AOM og CAP.

• Cefdinir dosis: 7 mg/kg/dosis PO BID (max 600 mg/dag)
• Varighed: Samme som for amoxicillin

Immediat IgE-medieret reaktion

Patienter med en “umiddelbar” IgE-medieret overfølsomhedsreaktion over for amoxicillin er i risiko for at udvikle livstruende anafylaksi ved geneksponering. Patienterne udvikler måske ikke symptomer ved den første dosis (efterhånden som allergisk sensibilisering udvikles), men kan vise symptomer inden for en time efter den sidste dosis.

Hvis patienten har haft en alvorlig allergi med hensyn til anafylaksi, anbefales azithromycin frem for et beta-lactam-antibiotikum til både AOM og CAP.

• Azithromycin-dosis: 10 mg/kg/dosis PO på dag 1 (max 500 mg/dosis), derefter 5 mg/kg/dosis PO dagligt på dag 2-5 (max 250 mg/dosis)
• Varighed:

Take-Home Points

Amoxicillin anvendes til behandling af en række tilstande i pædiatrien, oftest til behandling af samfundserhvervet pneumoni, akut otitis media og streptokokfaryngitis.

• CAP og AOM: Højdosis amoxicillin (for at overvinde bakteriel resistens) ordineres 80-90 mg/kg/dag fordelt på 2 doser
• Gruppe A Strep pharyngitis: 50 mg/kg/dag, en gang om dagen (for at forebygge reumatisk feber)
• Amoxicillin-clavulanat: Brug hvis AOM behandlet inden for de sidste 30 dage, AOM med purulent konjunktivitis, 3+ episoder af AOM inden for 6 måneder eller 4+ episoder af AOM inden for 12 måneder
• Rådgivning:
  • Udslæt (på grund af IgE-medierede eller forsinkede overfølsomhedsreaktioner eller på grund af Ebstein-Barr-virus co-infektion)
  • Hvis der er tegn på anafylaksi, skal man straks tage til en skadestue.

Miniaturebillede: © Nicholas Larento, #19510647

*opdateret 5. september 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Højdosis amoxicillin: Begrundelse for brug ved mislykket behandling af otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recidiverende akut otitis media: Hvad er mulighederne for behandling og forebyggelse? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age (Håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse hos spædbørn og børn over 3 måneder): Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Højdosis amoxicillin: Begrundelse for brug ved mislykket behandling af otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recidiverende akut otitis media: Hvad er mulighederne for behandling og forebyggelse? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age (Håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse hos spædbørn og børn over 3 måneder): Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Højdosis amoxicillin: Begrundelse for brug ved mislykket behandling af otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recidiverende akut otitis media: Hvad er mulighederne for behandling og forebyggelse? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetik, farmakodynamik og Monte Carlo-simulering: udvælgelse af den bedste antimikrobielle dosis til behandling af en infektion. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age (Håndtering af fællesskabsforårsaget lungebetændelse hos spædbørn og børn ældre end 3 måneder): Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Højdosis amoxicillin: Begrundelse for brug ved mislykket behandling af otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recidiverende akut otitis media: Hvad er mulighederne for behandling og forebyggelse? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetik, farmakodynamik og Monte Carlo-simulering: udvælgelse af den bedste antimikrobielle dosis til behandling af en infektion. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age (Håndtering af fællesskabsforårsaget lungebetændelse hos spædbørn og børn ældre end 3 måneder): Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Højdosis amoxicillin: Begrundelse for brug ved mislykket behandling af otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recidiverende akut otitis media: Hvad er mulighederne for behandling og forebyggelse? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

• Bio
• Seneste indlæg

Rosy Hao, MD

Rosy Hao, MD

Pediatric Emergency Medicine Fellow
SUNY Downstate and Kings County Medical Center

Rosy Hao, MD

Sidste indlæg af Rosy Hao, MD (se alle)

• PEM Pearls: 5 tips til at afmystificere amoxicillin ved pædiatriske infektioner – August 23, 2019