Evaluering af seks tilfælde af idiopatisk mavesår | RegTech

Diskussion

Hp-infektion og NSAID’er er hyppige årsager til mavesår, og sygdommen er også sjældent forårsaget af ZES, infektioner, herunder cytomegalovirusinfektion, herpes simplex virusinfektion, tuberkulose, syfilis, andre lægemidler end NSAID’er, herunder bisfosfonat, Crohns sygdom, colitis ulcerosa og cirkulationsforstyrrelser i slimhinden som følge af portal hypertension eller aterosklerotiske sygdomme , men idiopatisk ulcus uden klar årsag observeres også. Incidensen af mavesår uden Hp- og NSAID-præparater, herunder idiopatisk ulcus, er relativt høj (10-20 %) i de vestlige lande, men er lav (mindre end 10 %) i Asien og er for nylig blevet rapporteret til 2 % i Japan. Idiopatiske tilfælde er blevet foreslået at være relateret til rygning, psykologisk stress og Helicobacter heilmanii-infektion, men der er ikke enighed herom. På den anden side er gastriske antrale ulcera sjældent forårsaget af Hp og ofte af NSAID’er, men Alendronat, et bisfosfonatpræparat, er også kendt for at forårsage flere små ulcera i antrum. Disse lægemidler anses for at forårsage antrale ulcera ved direkte slimhindebeskadigelse som følge af koncentrationen af lægemidlerne under udskillelsen af maveindholdet. Herpes simplex virusinfektion er også blevet foreslået som en sjælden årsag til multiple små ulcera i antrum. De 6 patienter, der blev evalueret i denne undersøgelse, var negative for Hp og havde ingen anamnese for brug af NSAID’er eller bisfosfonat og viste ingen symptomer eller inflammatorisk reaktion, der kunne tyde på herpesvirusinfektion. ZES og anden infektion og Crohns sygdom blev også udelukket på grundlag af laboratoriefund, herunder serumgastrinniveauet og kliniske symptomer. Pepsinogen I-niveauet var normalt hos de 4 patienter, hos hvem det blev målt, og hyperaciditet blev anset for usandsynligt. Således blev de 6 patienter diagnosticeret med idiopatisk antral ulcus med ukendt årsag. En forhøjet erosion dækket af pels bemærkes lejlighedsvis i antrum hos ikke-Hp-inficerede personer , men læsionerne hos vores 6 patienter var tydeligvis sår snarere end erosive forandringer.

Sårene hos de 6 patienter var multiple og solitære hos 3 hver, men de var alle små sår primært placeret i den større krumning ledsaget af ødem af den omgivende slimhinde og rødlige erosioner i andre områder af antrummet. De udviste også mange fælles endoskopiske træk. Patienterne var for det meste midaldrende eller ældre kvinder og viste fælles kliniske træk, herunder resistens over for PPI’er, hvilket tyder på, at de befandt sig i samme patologiske tilstand.

Da der blev observeret rødnede erosioner i andre dele af antrum hos alle 6 patienter, blev gensidig friktion af den antrale slimhinde på grund af overdreven peristaltik anset for at være årsag til sårene, selv om der ikke blev foretaget objektive undersøgelser som intragastrisk trykmåling og elektrogastrografi. Da der imidlertid blev observeret helbredelse ved indgift af mavesyresekretionshæmmere hos 4, men ikke hos 2, blev en involvering af mavesyre anset for mulig på samme måde som ved sædvanlige mavesår.

Sygdommen modstod PPI og var refraktær hos 4 af de 6 patienter. For etablering af et peptisk ulcus er dehydrering og fiksering af vævet med mavesyre nødvendig, og ulcus helbredes normalt ved at kontrollere mavesyresekretionen med PPI eller H2-RA. Det er imidlertid blevet rapporteret, at 2,5-4 % af mavesårene kan modstå PPI, en potent syreudskillelseshæmmer , og der er blevet rapporteret om stor størrelse, dyb underminering, uregelmæssig form og cirkumferentiel forhøjning som deres morfologiske karakteristika . Sår med sådanne morfologiske træk er blevet rapporteret at have faktorer, der gør dem modstandsdygtige, såsom histopatologisk vækst af hårdføre kollagenfibre i bunden, hvilket forhindrer, at ulcuset skrumper, cirkulationsforstyrrelser, som forhindrer, at der opstår regenereringsepitel, og slimhindefibrose, som hindrer epitelmodning . Selv om de sår, der blev observeret hos vores patienter, var små, anses ødemet i slimhinden omkring dem for at svare til den cirkumferentielle forhøjning i ovennævnte rapport, og helbredelse anses for at have været vanskelig at opnå på grund af faktorer, herunder callusdannelse. Desuden kan resistens over for syreudskillelseshæmmere have skyldtes den ovenfor nævnte mekaniske friktion. Resistensen over for PPI kan være forårsaget af utilstrækkelig aktivitet på grund af inaktivering i maven på grund af forstyrrelser i udskillelsen til duodenum eller acceleration af dets metabolisme på grund af genpolymorfi . Hos de 4 PPI-resistente patienter blev der imidlertid ikke konstateret nogen deformitet i maven, f.eks. en mavebælte, endoskopi viste ingen madretention i maven, og en udskillelsesforstyrrelse af PPI til duodenum blev udelukket. Desuden anses en acceleration af metabolismen som hos hurtige metabolisere ikke for at forekomme ved langtidsadministration af PPI i modsætning til kortvarig administration til eradicatin af Hp. Af disse grunde, selv om vi ikke foretog intragastrisk pH-overvågning, anses insufficiens af PPI’s aktivitet for usandsynlig hos de 4 patienter.

I 1 af de 4 patenter afslørede 24-timers intragastrisk pH-overvågning NAB, og administrationen af PPI og H2-RA i kombination var effektiv. Hos de 3 andre patienter blev der ikke foretaget pH-overvågning, men den kombinerede administration var effektiv hos 1 af dem. NAB på grund af utilstrækkelig hæmning af mavesyresekretion med PPI om natten er blevet rapporteret som en årsag til alvorlig refluksøsofagitis og observeres hyppigt hos Hp-negative patienter. Til behandling heraf anbefales samtidig indgivelse af H2-RA, som har en fremragende mavesyresekretionshæmmende aktivitet, og en forøgelse af dosis og fraktioneret indgivelse af PPI . Der er en opfattelse, at hæmning af natlig syresekretion kan være effektiv til behandling af svær refluksøsofagitis, men ikke til behandling af almindelige mavesår. Da der imidlertid ikke er foretaget nogen evaluering vedrørende NAB hos patienter med refraktært mavesår, er de responser på kombinationen af PPI og H2-RA, der blev observeret hos vores 2 patienter, interessante. Kontinuerlig indgift af H2-RA er blevet rapporteret til at forårsage tolerance og svækkelse af den syre sekretionshæmmende effekt hos Hp-negative patienter, men der er også en rapport om, at den hæmmende effekt på natlig syre sekretion opretholdes . Vi har til hensigt at følge disse 2 patienter og se, om helbredelsen af mavesåret kan opretholdes ved kontinuerlig indgift af H2-RA sammen med PPI. I de 2 andre refraktære tilfælde er behandlingen fortsat vanskelig, da der ikke er opnået ardannelse på trods af indgift af PPI i kombination med potentiatorer af mucosal beskyttelsesfaktor såsom prostaglandiner, og vi er ved at evaluere stærkere behandlinger med syre sekretionshæmmende midler såsom fordobling af dosis af PPI.

Ved søgning i Japana Centra Revuo Medicina og MEDLINE efter litteratur offentliggjort mellem 1990 og 2010 med “non-Hp, non-NSAID ulcer”, “idiopathic peptic ulcer” og “gastric antral ulcer” som nøgleord fandt vi 1 tilfælde af idiopatisk gastrisk antral ulcer rapporteret af Tsuji et al , 2 tilfælde rapporteret af Nishikawa et al , og 2 tilfælde rapporteret af Aoyama et al i deres artikler om peptisk ulcer. Selv om der ikke forelå detaljerede oplysninger om morfologi eller klinisk forløb, tyder disse rapporter på, at idiopatiske gastriske antrale ulcera antrale er blevet rapporteret sporadisk. Vi håber, at der akkumuleres yderligere tilfælde, og at ætiologien af denne ulcussygdom bliver afklaret i fremtiden.