Aorta-pseudoaneurisme | RegTech

Sagsrapport

En 72-årig hypertensiv mand bosiddende i Texas på landet rapporterede til sin lokale læge, at han for nylig havde fået en infektion i de øvre luftveje. Otte år tidligere havde patienten på sin bys lokale hospital gennemgået en reparation af et infrarenalt abdominalt aortaaneurisme med aneurysmorrhafi og anlæggelse af en aorto-bi-iliacal bypass. Han havde klaret sig godt siden operationen på trods af sit fortsatte tobaksforbrug. Han havde ingen abdominal- eller rygsmerter.

Ud over de fund, der var relateret til den øvre luftvejsinfektion, afslørede en grundig fysisk undersøgelse foretaget af den lokale læge en stor, pulserende midabdominal masse. Pedalpulserne var intakte bilateralt, og der var ingen tegn på distale emboliske følgevirkninger. Selv om patienten havde lav feber, der sandsynligvis var forårsaget af den øvre luftvejsinfektion, var patientens antal hvide blodlegemer normalt, og blodkulturer viste ikke patologisk vækst.

En kontrastforstærket computertomografisk (CT) scanning af maven viste et 8 cm stort aortaaneurisme, der var sammenhængende med nyrearteriernes afgang (Fig. 1). Der blev ikke konstateret tegn på perianeurysmal væske. Der blev stillet en formodet diagnose af aorta-pseudoaneurisme, og patienten blev overført til vores institution til videre behandling.

Figur 1 A) En computertomografisk (CT) scanning, i et tværsnitsbillede af abdomen, viser et stort aortaaneurisme (pil), som støder op til nyrernes udspring. Bemærk især udspringet af den venstre nyrearterie, som er tydeligt synlig umiddelbart ved siden af pseudoaneurysmet, og det efterfølgende forløb af karret langs pseudoaneurysmens forreste side. B) Et andet tværsnit af abdomen ved CT viser oprindelsen og forløbet af den højre nyrearterie, som stammer fra pseudoaneurysmet.

Der blev foretaget et aortogram for specifikt at definere nyrearteriernes anatomi. Aortogrammet bekræftede, at det proximale aneurisme var sammenhængende med oprindelsen af hver nyrearterie (Fig. 2). Patienten blev bragt til kirurgi, og aneurysmet blev tilset ved et midtlinjesnit i maven. Efter mobilisering af adhæsioner og deling af det venstre triangulære ligament i leveren blev højre crus diaphragma nærmet gennem lesser sac. Ved deling af den højre crus diaphragmatica (fig. 2, stiplet linje) blev det muligt at se den supraceliakale aorta. Mobiliseringen af dette segment af aorta ville gøre det muligt at foretage en proximal kontrol, hvis der opstod blødning, før aneurysmet blev indtastet. Distal kontrol blev opnået ved mobilisering af det distale protesetransplantat væk fra pseudoaneurysmet. Efter indgivelse af systemisk heparin blev den supraceliakale aorta krydsafklemt, og aneurysmesækken blev indtastet uden forsøg på at mobilisere pseudoaneurysmet, hvorved risikoen for embolisering eller skade på den tilstødende tarm blev minimeret. Den forudgående eksponering af det distale transplantat gjorde det muligt at kontrollere i tilfælde af overdreven blødning enten før eller efter, at aneurysmet var blevet indtastet. Der blev anvendt en cell saver i denne periode.

Figur 2 Skematisk tegning viser de anatomiske forhold, den kirurgiske tilgang til den supraceliakale aorta (stiplet linje) og det infrarenale pseudoaneurisme i nærheden af nyrernes oprindelse.

A. = arterie; IVC = inferior vena cava; Lt. = venstre; Rt. = højre; Sup. = superior

Operativ undersøgelse bekræftede afbrydelse af den oprindelige proximale suturlinje. Suturen var trukket gennem væggen i det oprindelige kar, hvilket resulterede i dannelsen af et pseudoaneurisme (fig. 2). Væggen i den oprindelige aorta så ikke ud til at være blevet udtyndet ved endarterektomien. Imidlertid ville placering af den oprindelige sutur med overdreven spænding eller manglende omslutning af karmedierne have givet lignende operative fund.

Perianeurysmal væske var ikke til stede. Der blev foretaget en vellykket aneurysmorrhafi og interposition af et infrarenalt Dacron-rørtransplantat (fig. 3). Efter at vi havde opnået hæmostase, lukkede vi patientens abdomen i lag. Resultaterne af de postoperative nyrefunktionstest var inden for normale grænser. Tilfældige intraoperative overvågningskulturer samt udskårne sektioner af det oprindelige protesetransplantat viste ingen patologisk vækst, da de blev evalueret af vores laboratorium. Selv om der blev anvendt en cell saver som en sikkerhedsforanstaltning i tilfælde af betydeligt blodtab, krævede det minimale intraoperative blodtab, der opstod, hverken transfusion eller erstatning af den lille mængde blod, der blev høstet af cell saveren.

Figur 3 Skematisk tegning viser postoperative fund efter anbringelse af et interpositionsprotesetransplantat mellem den proximale aorta og det tidligere anbragte aortatransplantat.

Patienten kom sig uden problemer. Han blev udskrevet på postoperativ dag 6, fordi han var ambulant og i stand til at tolerere en almindelig kost med normal gastrointestinal funktion. Postoperative opfølgningsundersøgelser og oplysninger fra patientens henvisende læge og familie dokumenterede ingen tegn på infektion eller tilbagefald af den pulserende abdominale masse, som havde foranlediget henvisningen. Vi indhentede ikke opfølgende ikke-invasive undersøgelser eller radiologisk evaluering.